火寒毒?別鬧了。根據現代醫學診斷結果,《瑯琊榜》可能沒有第二季了……

《瑯琊榜》看完了,真是就沒有追求了呀。反正閒著也是閒著,寫點東西,發揮一下特長吧。先聲明,以下內容,絕對原創。

梅長蘇得了什麼病,「火寒毒」?從現代醫學的角度上說,這自然是無稽之談。不過我覺得,他這病挺有意思,是值得「八一八」的。說白了,就是第三類肺高壓的病因分析。哈哈,詳細說說吧。

首先來看看梅長蘇的主要症狀:

反復咳嗽 13 年(冬季多發,一到冬天就炭盆、暖手爐不離身)
嚴重時有咯血(血的顏色蠻紅的,可能是支氣管小動脈破裂造成)
活動後氣短胸悶(經常是小飛流扶著進出)
病發時不宜平臥(在圍獵譽王謀反時,蘇哲病發,靜妃施針緩解病情後囑其下人不要讓其平臥)

既往史:13 年前有燒傷病史。

可能氣道也會有吸入和高溫的損傷,當時沒有發生氣道梗阻已是萬幸。

過敏史:有明確的食物過敏原,食用後會發生嚴重反應。

劇中蘇哲看著飛流津津有味地吃著靜妃娘娘送來的點心,憂心忡忡,底下人不知緣故。蘇哲向底下人敘述,靜妃娘娘知道林殊對榛子過敏,曾經誤食後發生嚴重反應,吃藥並完全吐出來後才好轉。

所以,靜妃送給蘇哲的食盒裡從來不放榛子酥。由此,蘇哲知道靜妃已經知道他是林殊。

家族史:其父母體健。

父系這邊已經沒有別人了,家族史不詳,母系這邊(靖王、譽王什麼的)看著都挺好,不像是有遺傳性疾病的樣子。

寄生蟲接觸史:

雖然不知道劇中的「雪疥蟲」是個什麼東西,但是必定是個蟲子吧,不知道會不會寄生在哪個器官。

體格檢查(查是沒得查了,大致的觀察一下吧):

精神一般,瘦,營養不太良,面色蒼白,心肺聽診不得而知,實驗室檢查更不得而知。

綜上,梅長蘇的門診診斷是:慢性咳嗽、咯血原因待查;心功能 3 級

如果我是門診醫生,一定是要求進一步檢查,最好是收治入院。不過這人依從性很差,可能會簽字,拒絕入院的。

不聽話的病人最難搞,不過還得分析是什麼原因啊。

1
支氣管擴張

首先我能想到的毛病是支擴——支氣管擴張症。

此類病人以咳嗽、咳痰為主要表現,秋冬寒冷刺激後咳嗽多發。一旦感染後咳痰加劇,如果損傷到支氣管小血管則會咳出血,甚至大咯血。

病情初期肺功能尚可,不發病時可以正常活動。但是隨著病情加重,健存的肺組織越來越少,肺通氣功能和彌散功能下降,易發生高碳酸血症、低氧血症,進而造成肺血管阻力增高,右心室後負荷加重,進一步發展成肺心病、右心功能不全、右心衰。

從蘇哲的表現來看,病程長,不遵醫囑,不好好治療,可能已是終末期,就是肺心病、右心衰階段了啊。(汗!)
不過說到底,支擴也就是個表象而已,到底是什麼原因導致的支擴,這個可不是光看看就能發現的。

要確診這個病還需要進一步檢查。比如通過高分辨 CT 看看有沒有擴張的支氣管,通過肺功能檢查看看還殘存多少百分比,必要的話,纖支鏡也可以上。當然,心臟超聲肯定要做一做,確定一下心功能差到什麼程度。肺動脈壓力到底高不高,這個也是應該知道的。

2
咳嗽變異性哮喘

這個病呢,也是秋冬起病,反復多年,最終演化成典型哮喘。

梅長蘇是這個病的可能性有多少呢?
首先他有明確的過敏原,可能外周血去做個常規的話,嗜酸性粒細胞計數不會低。但是這個病,應該較少會引起咯血。而且一般來說,也不會遷延 13 年之久,不過藝術嘛,誇張一點也是可以的。

那麼哮喘會不會引起咯血呢?從病理生理角度上講還是可能的。

話說哮喘的急性期病理基礎是,過敏原導致的變態反應。炎症介質大量釋放,引起氣道黏膜水腫、管腔狹窄、通氣功能障礙、低氧血症、高碳酸血症等一系列反應,反復發生最終會引起肺血管阻力增加,右心功能不全、右心衰。在右心衰的情況下,咯血也不是沒有可能。

所以說,哮喘的病人治療不能光治療急性期,緩解期的治療更加重要。確診了之後,糖皮質激素該用還是要用。霧化激素引起庫欣綜合征(Cushing's syndrome)的幾率還是很小的,不會影響他苗條的身材。

但是相對於支擴,這一疾病的可能性還要排在後面了。

不過就算不是哮喘,也建議梅長蘇查查過敏原。看看除了榛子以外還有什麼過敏的,以後也好防治,不過據我分析此人多半是冷空氣過敏,那可實在是沒轍了。

冬天就去南方唄,可能那個時代,海南島還真的是個蠻荒之地。一切度假都是不可能的,也不會有 301 海南分院那麼高檔的好地方。這樣看來,穆王府所在的雲南倒是個不錯的選擇——蒼山洱海,騰沖溫泉,再帶上個妙手回春的醫者,保不齊這病殃殃的江左梅郎還真就不再犯病。看來這小殊跟郡主還真是有緣呢。

其實在劇中服裝設計的工作人員也是很注意這一點,在所有梅長蘇的造型中都是有一個白色圍脖的,看起來有點像小朋友吃飯用的圍兜。呵呵,看來他的脖子真的是一點都不能著涼啊。

3
肺部寄生蟲病

這個想法比較大膽,反正生活在我們這個時代的大城市的醫生,想必沒有見過多少寄生蟲病,至少我是沒有見過的。

但是至少林殊當年是有雪疥蟲——這麼個恐怖的蟲子——的接觸史,之後就變成了現在這個病殃殃的樣子了。這時不時吐幾口老血的毛病,保不齊就是這蟲子造成的。

肺部寄生的話,小蟲子不小心啃破肺毛細血管的時候就會咯血啊。另外這東西如果寄生在肺部,不斷地破壞肺組織,不斷地形成肉芽腫,必然會使肺功能越來越惡化,最終導致肺源性心臟病也不一定。

這個部分純屬猜測,我不清楚具體的診斷步驟。做個高分辨 CT 看看結節什麼的,應該會有幫助。或者,做個胸腔鏡的活檢,再請寄生蟲病的專家會診一下,看看病理切片,能找到什麼蟲卵結節也說不定吶。

以前上《寄生蟲病學》,有一種寄生蟲叫作肺吸蟲,不知道跟這個雪疥蟲有沒有什麼關聯。

再想想這個火寒毒發病的時候,身體裡面一會兒像火爐一會兒像冰窖的表現,論表現,也蠻像是瘧疾的。

4
慢性阻塞性肺疾病

這個病對於梅長蘇三十一二歲這樣的年齡來講不大合適,但是除卻年齡不符以外,其他的表現倒是蠻匹配的。

不過年紀輕的人也會有 COPD 的,比如 α-抗胰蛋白酶缺乏症——看看梅長蘇那個高高瘦瘦的體型,說不定還真是這個毛病吧,哈哈哈……所以肺功能檢查十分的有必要啊。

診斷談了半天,其實都差不多啦,歸根到底,就是一個不明原因的咯血,肺功能衰竭、肺心病終末期患者,也不知道有沒有合併肺高壓。

為此我仔仔細細的學習了《ESC · 2015 肺高壓指南》。其中,針對第三類肺高壓……還真沒什麼好的治療方法。CCB 啊、內皮素受體拮抗劑以及其他的選擇性肺血管擴張劑都不建議用於第三類肺高壓。

該類肺高壓的治療以治療原發病為主,想想我考慮的那幾種原發病,看來都是治不好的呢。如果原發病已經病入膏肓了,那麼也真是沒藥救了啊。不過,指南裡面也提到了:有些肺疾病患者會合併肺動脈高壓,那麼就是兩個疾病,這時候還要積極治療肺高壓。

不管怎樣,像梅長蘇這樣慢性肺疾病演變到已經有心功能受累及的表現,心臟超聲篩查肺高壓是必須的,可能的話再做個右心導管精確評估,這個可是治療之根本。

5

梅長蘇能不能治,怎麼治?

無論是支擴、哮喘、COPD,治療的目標無非是緩解疾病進展,減緩肺功能的惡化,同時預防急性發作。緩解期的治療,則首先要霧化(至於選擇哪一類霧化藥,黏液稀釋劑還是支氣管擴張劑,還是糖皮質激素,這個取決於疾病的種類),物理治療(這個飛流應該可以,這個小孩子對梅長蘇最好了。武功又好,自己的手一定不會弄出腱鞘炎來的)。

另外保暖很重要——梅長蘇天天圍個圍脖是好的,不過那個布的也太薄了點,最好是厚厚的,暖暖的那種。還有啊,有那麼多件毛領披肩要圍得厚實一點啊喂,天天放在那裡做擺設,耍什麼酷啊?
多說一句,總弄個火盆在屋子裡,這是不對的。像梅長蘇這樣的病人,空氣淨化很重要,不能吸入霧霾或者煙塵。弄個火盆在家裡燒著,簡直是雪上加霜,不知道裡面的兩個名醫是怎麼想的。

有條件的話,霧化器、空氣淨化器都買上,再備個家用呼吸機。江左盟那麼有錢,買個貴的吧。實在是喘的厲害,呼吸不順暢的時候,試試用個無創通氣。

另外,不是有錢嗎?那就任性啊,再備一個 EC-CO2R 或者是 VV-ECMO,急性發作呼吸功能不能維持的時候,轉兩天至少可以活下去不是嗎?
所以說,如果我是梅長蘇的醫生,肯定比藺少閣主厲害,雖然不能根治,但是要活著還是可以的。

要實在想根治的話,那就找個供體把肺換了。不過要看看心功能狀況還經不經得起。如果心功能也不行了,那就要心肺聯合移植了。所以我就說,這瑯琊閣老閣主和少閣主兩個名醫,靠針灸、吃藥可能是很難救得了這位瑯琊榜首的江左梅郎的。

不過傳統醫學中的湯湯藥藥,也許對慢性咳嗽的緩解還是有一定用處的。這個高死亡率的疾病,可以拖這麼長時間的病程兩位閣主也是著實不易了啊。

疾病要走到終末期,沒辦法的辦法就是穿越了。我穿越到古代去可能有難度,還要帶上器械、設備。還是讓梅長蘇穿越過來吧,我來幫他介紹醫生。

我的分析就這麼多了。感謝你們有興趣看到了這裡。那就不妨交流一下,你覺得梅長蘇是怎麼個情況?點擊閱讀原文,在論壇寫下你的想法。

責任編輯:張青、倪佳驊
圖片來源:《瑯琊榜》劇照


朱麗敏,心胸外科,上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心
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