對著張阿姨的病情看,你就會用烏梅丸了

對著張阿姨的病情看,你就會用烏梅丸了中醫書友會第832期
每天一期,陪伴中醫人成長

講解者/宋柏杉 ⊙ 整理者/羅銀星

編輯/王超 校對/麥子、居業


I導讀:本文是宋柏杉老師兩次講解烏梅丸的合集,第一部分從一例複雜的病例談起,分別從臟腑辨證和方證辨證分析了選用烏梅丸的原因,抽絲剝繭,讀完會有恍然大悟的感覺。第二部分講課的音頻小編已經截取出來,大家點擊小喇叭即可收聽。

對著張阿姨的病情看,你就會用烏梅丸了

我們先從一例複雜的病例講起。

患者張某,女,68歲。既往有小三陽病史,有高血壓、糖尿病史,服西藥降壓降糖治療。45歲有子宮側切術史。患者37年前7月份無明顯誘因突發頭部緊脹,反復治療多年無效。

來診時症見:頭部發緊發脹,頭有刷刷做響感,胃脹不消,胃部拎緊樣疼,有燒灼感,兩脅疼。平素大便乾燥,進食稍有不慎即腹瀉稀水樣便,偶有大便發黏,腰疼,雙髖外側及腹股溝疼,雙膝蓋冷痛,兩足大趾、足二、三趾底部褶皺處疼痛難忍,需定期打封閉針治療。口幹明顯,無唾沫,說話時自覺拉不動舌頭,說話時感覺嘴裡會發出滋啦滋啦的黏聲音,易咬到舌頭,咬到腮幫子,眼幹有淚,右頸脹,頭部齊頸汗出如洗,尤其熱天不敢出門。咽部有異物感,吞之不下,吐之不出。夜間2-3點鐘易醒,難入睡。四肢顫抖有3-4年。面色青黃,舌幹紅中間有裂紋,脈沉細無力。

對著張阿姨的病情看,你就會用烏梅丸了
對著張阿姨的病情看,你就會用烏梅丸了
對著張阿姨的病情看,你就會用烏梅丸了

現在好多醫生都省略了望診這一塊兒。因為我這兒有圖片,所以我在記錄病例的過程中,就沒有詳細寫望診這塊。望診是非常重要的,望而知之謂之為神,如果你望一下就能看清病情了,這很好辦的。聞而知之謂之為聖,假如你望也沒望出來,你聽患者的聲音,你聽出來啦,這也不錯,聞而知之還謂之為聖呢。如果你望沒望出來,聽也沒聽出來,那麼你就得問了,問而知之者謂之為工,這好賴還有一關把著呢。如果你問也沒問出來,你脈診好,你把脈也能把病情看出來,這也沒有問題,也是一個很好的大夫了。

我們先看看患者的面色,這個患者面色青黃,有浮腫貌。青主肝,黃主脾。首先,我們從面色上就能確定這個患者為肝、脾、還有水三方面出現了問題。這個患者憂鬱的眼神,說明她是非常痛苦的。你想啊,三十七年間中藥、西藥、醫院、檢查,各種辦法都已經嘗試了,沒有效果。都不能說效果不好,幾乎無效,治了這麼多年,她的精神上神態上都受到了很大的打擊。作為我們醫生,我們要有仁人之心。

下面我們用兩種辦法來辨別這個疾病,由於大家大多數是學本科教材臟腑辨證出身的,我們先用臟腑辨證的辦法來分析一下,這個患者怎麼處理,怎麼治療。

首先,這個患者第一個症狀,頭部又緊又脹,為什麼會出現又緊又脹呢,咱們還是用老辦法,善診者,察色按脈,先別陰陽,別陰陽說的範圍大一點,咱們先說,它是寒還是熱。緊則為寒,寒則為痛,這個頭是緊,那麼證明他就有寒。為什麼又脹啊?脹,證明又有熱,光一個頭部,就體現出來,裡面有熱,外邊又有寒。

第二個症狀,胃脹不消,證明什麼呢?胃裡就像勒緊一樣的疼,還有燒灼感,兩脅還疼。原話不是燒灼感,是熱火辣的疼。胃部食少難消,為什麼呢?假設胃的真陽要是足,胃陽的作用是消谷,胃熱是消谷善饑。而患者是胃脹不消,食少難消,可見這胃裡邊的燒灼疼痛,這個火不是患者本身真正的陽氣,而是客邪,這是邪熱,邪熱是不能消谷的。脅痛,脅是肝經循行的部位,脅痛定位在肝經。進食稍有不慎即腹瀉,腹瀉是水樣便,偶爾發黏。為什麼腹瀉?清氣在下,則生飧泄,濁氣在上,則生瞋脹。這就證明這個患者脾陽是不升的,才導致腹瀉,水樣便很可能患者還有一點點水飲。大便偶爾發黏,黏是什麼,黏是濕熱。濕熱在這裡是邪氣,不是人體正常的胃陽。患者還有腰痛,腰痛是這個兩脅連帶著脹的疼的,和兩脅是連帶的關係,另外緊則主寒,寒則主痛,還有雙髖關節外側疼,我們這兒叫胯骨尖兒,還有腹溝疼,這都是肝經循行的部位,定位在肝經,痛則為寒。咱們再往下看,兩足大趾、足二趾、三趾底部這塊疼痛難忍,隔一陣就得去打一針封閉來鎮痛,封閉針就是激素摻麻藥那種。為什麼呢?咱們先看一下,腳掌底屬於陰經還是陽經呢?我想毋庸置疑,這是陰經,是足厥陰肝經和太陰脾經的下部。下一個症狀口幹明顯,她幹到什麼程度。和我說話問診都能聽到她舌頭和腮幫子之間沒有唾液發出嗞拉嗞啦那種黏的聲音。患者說我說話多了根本就拉不動舌頭,甚至能咬到舌頭咬到腮幫了,可見患者這個津液匱乏是非常嚴重的。還一個眼幹,有眼淚,但是感覺眼幹,當然肝開竅於目,這屬於肝經是沒有問題的。接下來就是頭部到脖子的汗出如洗,天熱都不敢出門兒,這像不像《傷寒論》裡面說的:但頭汗出,齊頸而還的大陷胸湯證。病機是相同的,因為她中焦阻塞著,頭為諸陽之會,人體的陽氣都往頭部會聚,加上濕熱之邪在上熏蒸,所以說,上邊下又下不去,所以說只有頭部汗出如洗。這裡的夜間兩三點鐘易醒,這屬於厥陰經主時,我在烏梅丸篇裡邊(編者按:宋老師的此講座的內容整理就在這則醫案分析後)已經詳細講解了,這裡不再贅述。四肢顫抖三四年,有的人或西醫認為很可能是帕金森,中醫認為是什麼呢?肝主筋,這是有肝風的表現。脈沉細無力。綜上所述,病機屬於既有寒又有熱,又有清陽不升,應該還有一點點水飲吧,雖然不是很明顯。病機出來了,屬於寒熱錯雜。另外還有膝蓋冷痛,這是下部還有寒。總之是下部有寒,上部有濕熱

這個時候我們病機有了。治法呢?就應該是清熱燥濕,還要益氣健脾,還要滋肝陰熄肝風。如果我們不是自己堆砌藥,要選一張方法選什麼呢?一句話,我的原則,能選一張方法治療就不選兩張。經方的加減是很困難的,不要加的太多。因此病機出來了,我選的方法就是烏梅丸原方,加了一味白芍。

處方如下:烏梅30g 細辛10g 桂枝10g 黃連20g 黃柏15g 當歸10g 人參10g 川椒6g 附子10g 白芍15g 幹薑20g 7副

下面我再從《傷寒論》的角度來給大家分析這個病機,看看切不切中病機。厥陰病的提綱是這樣的:消渴,氣上撞心,心中疼熱,饑不欲食,食則吐蛔,下之則利不止。烏梅丸主蛔厥,又主久利,咱們回過頭來看看病例。消渴,有沒有?患者口裡乾的都拉不動舌頭,她西醫又有糖尿病,並且口服降糖藥,又沒規律的服藥,導致血糖忽低忽高。消渴,第一個症狀肯定存在了。氣上撞心,有沒有?她胃脘部非常不舒服,她自己說脹,又脹到兩脅,又脹到腰,氣上撞心有了。心中疼熱,有沒有?當然有啦,你看患者說,我心裡燒灼感,熱火辣的感覺,這不心中疼熱麼?胃脘還疼。饑不欲食,你看患者這裡邊說的,食少難消,只是文字變換一下而已。另外呢,稍吃不慎就腹瀉,烏梅丸又主久利。如果熟悉《傷寒論》的,其實這個患者是一個典型的烏梅丸證,原方治療。今天患者已經打回電話了,吃得非常舒服,而且患者說我吃了三十多年的藥,從來沒有吃過這麼舒服的藥。

下面是患者復診時的圖片。

對著張阿姨的病情看,你就會用烏梅丸了

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對著張阿姨的病情看,你就會用烏梅丸了

1周後患者復診症狀有明顯改善:面色紅潤,口幹,明顯減輕,上下肢顫抖愈,只有緊張時手指偶爾抖動,胃脘痛減輕,腹股溝痛愈,足痛愈,大便日一次,唯幹嘔,頭髮脹,吃中藥2天停止服用降壓降糖藥物。

四診:患者諸症均大幅好轉,幾無不適,西藥全停,空腹血糖在7mmol/L左右。

對著張阿姨的病情看,你就會用烏梅丸了

兩到三點是厥陰主時,應用烏梅丸,抓住這幾大主症:第一,口幹;第二,有某一症狀在夜裡兩三點鐘加重,第三,脈沉細。最後可以補一個,烏梅丸的面色青黃,就足夠了。見到這幾大主證直接應用,無論患者是得的什麼病都會有效的,群裡有好多朋友在用,給我反饋回來,他們用它治失眠,治腿疼都很好使。

為什麼烏梅丸,我只加了一個白芍,不願意多加?加多了,往往就改變了仲景的原意,也許你加的一味藥加錯了,還不如不加呢。加白芍,第一入肝經,第二收斂肝氣,第三,能夠滋陰熄一下肝風,照顧她的手抖。有的人擔心了,我看群裡面討論說患者口幹,都已經幹成那樣了,沒有唾沫,烏梅丸裡有幹薑附子細辛川椒,這麼多的熱藥用下去,患者立斃,我通過多年應用烏梅丸的體驗,還有我對藥性的把握和理解,大家仔細回想一下,在學《中藥學》的時候,這些辛辣之味不僅僅能溫陽能散寒,還辛則能潤呢。還有的同仁擔心,說這裡用了黃連、黃柏,這麼燥。我再提醒一下,這個患者是有濕熱呀,如果濕熱同時存在,只有用苦寒,因為苦能燥濕,寒能清熱呀!這種情況就不能選石膏,這種口幹絕不能選石膏的,如果用石膏,他乾的會更厲害,你想想她這三十七年之間,遇到的中醫看見她口幹口渴這樣,用石膏、用知母、用麥冬的大夫還會少嗎?

烏梅丸這張方法,不僅僅是溫陽,尤其《傷寒論》的方法的藥性,不要按咱們後來學的本科教材常規的去理解藥性,我希望大家以後可以逐漸的在臨床摸索。烏梅丸是個滋潤之劑,絕對不是乾燥之劑。就像李桂明老師講的,如果一個壺裡,裝滿了涼水,那個壺蓋就像舌頭,如果壺底不加火,你再加涼水、加冰塊兒,舌頭也是乾的,只有把鍋底加上火一燒,燒開了水蒸汽往上一滋潤,那個壺蓋就會濕潤了。(羅銀星 根據宋柏杉老師2015年11月28日在醫學會微信群的講課錄音整理)

補充:被遺忘誤解的烏梅丸講座整理

對於厥陰病來說,提綱比較詳細,至於厥陰病第一大方烏梅丸卻只了了寫了數句:蛔厥。

「蛔厥者,其人當吐蛔。令病者靜,而復時煩者,此為臟寒。蛔上入其膈,故煩,須臾復止,得食而嘔,又煩者,蛔聞食臭出,其人常自吐蛔。蛔厥者,烏梅丸主之,又主久利。」

傷寒論的寫法,有的是詳於前,有的是略於後,有的是略於前詳於後,我個人認為讀傷寒論一定要前後互參,(提綱在前,包括後面的子綱)提綱裡的內容涵蓋了子綱裡的條文或者內容,子綱的內容一定具有提綱的特點。讀厥陰病篇也需要前後互參。

烏梅丸能治的病:1.蛔蟲上擾,如膽道蛔蟲病;2.厥,四肢寒冷性疾病;3.下利。

厥陰病的提綱是: 「厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中疼熱,饑而不欲食,食則吐蛔,下之利不止。」
首先由「消渴」的消字我們能想到什麼?消化,消爍,消耗,可見再加渴,水幹曰渴,臨床多見口幹、舌幹,這時患者口幹、消耗是多麼的嚴重,可見痛苦不可名狀,所以烏梅丸應該可以治療口渴性疾病,比如糖尿病或者其它一些慢性消耗性疾病引起的口幹口渴。

再如「氣上撞心」,這個心字如果大家理解為心臟,我認為就大錯特錯。心指人體的中心部位,有可能是從會陰部到頭除去四肢都是人體的中心部位。先談「氣上撞」,氣撞在頭上,會不會頭疼?會不會頭暈?會不會頭脹?氣上撞肺會不會咳嗽?會不會喘?氣上撞肝膽會不會肝膽痛?氣上撞心會不會心痛?會不會心慌?氣上撞胃會不會嘔吐?會不會呃逆?氣撞大腸會不會腹瀉?

「心中疼熱」,心中疼本來就很難受,可不可以理解為心絞痛,心梗,膽囊痛,胃痛,包括胰腺炎的痛,結石的痛諸如此類。心中熱,燒心、反酸、心中懊憹。

「饑而不欲食」類似現在什麼病?可不可以治療現在更年期綜合征?鬱證?西醫歸結為抑鬱症?好多更年期女性或者抑鬱症的患者自己感覺餓了坐到飯桌上又吃不下去,唉聲嘆氣或食之無味,用烏梅丸效果很好。

對著張阿姨的病情看,你就會用烏梅丸了

烏梅丸病例

一例:於某,男,6歲,雙塔山人。患兒煩躁愛發脾氣,面色偏黃,多動症,一般有繞臍痛,兒科醫生用驅蟲藥不管用,這時就用烏梅丸,一劑起效,三劑痊愈。

二例:張某,女,45歲,雙塔山人。面色黑、頭痛十八年,於當地各大醫院門診多方求治,針灸服藥無數均不起效,就診時表情淡漠,每到夜間三點嘔吐,口幹渴,大小便正常,舌淡暗苔幹,脈沉細。

處方如下:烏梅24g,細辛9g, 桂枝10g, 黃連24g,黃柏6g, 當歸10g,人參10g,川椒6g,幹薑24g,附子10g。因有嘔吐加吳茱萸30g。

當天夜間疼痛明顯減輕,連服三天疼痛大減,連服24劑,痊愈。

三例:閆某,女,54歲,橋頭村人。夏天穿棉保暖褲棉鞋,雙膝冷痛,觸之如冰,多方治療無效,口幹,不欲飲水,二便調,舌苔幹中間無苔,脈沉細。

一診用常法治療,獨活寄生湯加附子無效;

二診,用四神煎加針灸,一般患者服用四神煎原方三分之一量就會有雙腿如火炙感,此患者用原劑量只開一劑,囑咐晚飯後臨睡服,蓋棉被取暖,結果患者什麼反應也沒有,第二天原方再服一劑,寸功未取,依舊如前;

三診我詳細詢問患者什麼時間疼痛厲害,患者自述夜間2-3點拔涼拔涼的疼痛,能疼醒,於是我恍然大悟改用烏梅丸,喝了一副患者就自述疼痛減輕,連服一月,痊愈。

四例:東直門醫院患者,地產老板,診病問診過程中就哭了三次。失眠十五年(並跟患者家屬反復確認了患者確實是整晚無眠),頓服安定20片無效,腿、額頭、頭頂涼,每天夜間三點必須起床嘔吐,舌淡而幹,脈微細。用烏梅丸加葛根湯。早晨服用葛根湯,中午夜間服用烏梅丸,服藥後三天就不哭了,並能睡3-4個小時,七天後睡5小時左右。二診十天後只用烏梅丸加吳茱萸,共服27劑痊愈,至今睡眠很好。現在朋友們都說她氣色精神狀態特別好,判若兩人。

應用烏梅丸的幾大指征:

1.口幹、口苦

2.上火下寒

3.有症狀夜間2-3點加重的特徵

4.脈沉細或者脈微細


另關於烏梅丸證厥陰病篇可以參照李士懋老師的《烏梅丸的應用》(點擊鏈接閱讀)裡面理論闡述詳盡,病案運用精當,我只是臨床進行摸索,在此提出來個人應用心得,供大家交流探討。【中醫書友會(微信號zhongyishuyou)編校發表】


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