理性看待全身麻醉無痛胃鏡檢查術

理性看待全身麻醉無痛胃鏡檢查術

舒適化醫療是指讓病人在安全和舒適的狀態下進行醫學檢查和治療,全身麻醉無痛胃鏡檢查術正是應這種服務理念而生,但其也有一定的風險,需理性看待,積極防范。

來源:醫學界麻醉頻道
作者:武漢大學人民醫院麻醉科 餘奇勁

隨著生活水平的提高與社會經濟的發展,社會大眾越來越關注個體醫療過程中的舒適問題,這在很大程度在引發了醫療市場的轉變,「以病人為中心」的舒適化醫療服務備受醫患關注[1]。舒適化醫療中如何保障患者的醫療安全,這一問題現實而迫切地呈現在醫務人員面前。在此,筆者以舒適化醫療中全身麻醉無痛胃鏡檢查為例展開思考。

1 全身麻醉無痛胃鏡檢查術興起與發展及隱患

隨著醫療技術的發展,1956年問世的內鏡檢查已經在胃腸疾病的診斷與治療中扮演著越來越重要的角色。近幾十年來,胃鏡檢查中患者的意識狀態已逐步由清醒向全麻無痛過渡。目前全身麻醉無痛胃鏡檢查術所占胃鏡檢查比例越來越高,同時,麻醉技術及經濟效應的吸引,國內外大小醫院均已嘗試開展全身麻醉無痛胃鏡檢查[2]。

在全身麻醉無痛胃鏡檢查術應用越來越廣泛的今天,越來越多的問題也開始呈現出來。目前國內外針對無痛胃鏡檢查並沒有統一麻醉方式(麻醉藥物與麻醉管理),不同地區或同一地區不同醫院,甚至同一醫院不同醫生之間的麻醉方法都不相同;有些醫院胃鏡檢查實施場地不規範,可能會造成醫患之間交叉感染[3];針對胃鏡檢查,不同醫院實施麻醉的人員不盡相同,如:檢查醫生、護士、專業麻醉醫生等;全身麻醉無痛胃鏡檢查的經濟效益是普通胃鏡檢查的3-4倍,有些醫院為了增加經濟效益,而放寬病人選擇標準,更是一個極大的隱患。患者的安危是醫患最關心的問題,胃鏡相關意外情況報導並不少見,諸如:低血壓、低血糖、惡心、嘔吐、下頜關節脫位,更嚴重者會出現,胃腸穿孔等。而全身麻醉無痛方法選擇的不統一性、檢查場地的不規範性、麻醉實施人員的混雜性以及選擇標準的盲目性使得患者在全身麻醉無痛胃鏡實施過程存在一定的安全隱患。

2 全身麻醉無痛胃鏡檢查術的優越性與風險

胃鏡檢查的目的在於明確以胃部為主的消化道的形態正常與否,以便為臨床診斷提供最為直觀的依據。既往胃鏡檢查多在咽喉表面麻醉下進行,患者呈清醒狀態,常常伴有緊張不安,同時胃鏡置入刺激易引發患者惡心,心慌等不適,部分患者出現嘔吐,導致咽喉出血或賁門撕裂出血,黏液進入氣管引起咳嗆等不良反應[4],因而,有些患者不能耐受檢查甚至拒絕檢查,難以配合,部分患者懼怕再次檢查。全身麻醉無痛胃鏡檢查的出現,無疑是胃鏡檢查患者的福音,它讓此類患者避免了上述心理與生理的痛苦,同時為檢查醫師提供了良好的工作條件,縮短檢查時間,減輕患者痛苦及伴有其他並發症的患者的危險性,更加安全快捷,可謂醫患雙方受益。然而,在這舒適化的過程中,醫患雙方可能面臨如下的風險:

2.1循環系統抑制,心率減慢,血壓降低,甚至休克,極少數可出現房室傳導阻滯[5]。

2.2呼吸系統受影響,出現呃逆、嗆咳及反流物誤吸,嚴重者發生氣道阻塞及呼吸抑制,血氧飽和度降低,而無痛胃鏡操作過程中難以輸氧,無疑是提高了危險度。

2.3消化系統出現惡心、嘔吐、十二指腸檫傷[6],極少數患者可能出現小腸梗阻[7],甚至胃腸穿孔、內鏡食管內反折[8]。

2.4用於無痛胃鏡檢查的麻醉藥物丙泊酚導致的注射痛,灼熱感,靜脈炎等,據相關報導指出,注射痛的發生率可能高達18.9%[9]。

2.5術畢部分患者在一定時間記憶體在定向力恢復問題,需要家屬的陪同。

2.6術畢蘇醒延遲,影響門診病人周轉。無痛胃鏡檢查結束後,少數病人會出現麻醉藥物殘留,出現蘇醒延遲或者嗜睡,這在一定程度上延長了門診病人平均就診時間,影響了門診病人的周轉效率。

認真反思臨床現實情況,我們不難發現,無痛胃鏡檢查術客觀存在的上述風險與其舒適化醫療的宗旨不符,如何預防與處理這些風險,相關臨床醫務工作者務必慎密思考與應對。

3 全身麻醉無痛胃鏡檢查術期間風險如何防范的思考?

3.1  患者的選入標準的嚴格確定

目前雖無衛生部門制定的標準,建議如下人群可以考慮排除:(1)高齡(≥70歲),精神疲憊;(2)血壓>190/120mmHg[10],急性心肌梗塞、頻發室早;(3)急性上呼吸道感染及咳嗽、咯痰者;(4)活動性上消化道大出血者;(5)嚴重心、肝、腎臟疾病者;(6)休克者;(7)肝性腦病者[11]。

3.2 有效的術前評估工作

實施麻醉的醫務人員應於術前,最好是術前一天正確評估病情,詳細詢問病史、選擇目前成熟且較適合病人的麻醉方案,優化全身麻醉無痛胃鏡檢查術的麻醉方案,或者排除有安全隱患的病人進行全身麻醉無痛胃鏡檢查;加強醫患交流,掌握患者及家屬心理,告知全身麻醉無痛胃鏡檢術的益處及風險與注意事宜,合理解答患者的疑問等。

3.3 患者術前的充分準備

門診病人也應完善必要檢查,服從術前醫囑,諸如:成人常規禁食禁飲>8h,兒童術前常規禁食禁飲6小時,體質較弱年齡較小的患兒,由於其對能量的高需求,以及糖異生能力較差,可術前靜脈補充適當的葡萄糖液體,以確保腸道清潔[12];署同意書或監護人簽訂同意書,並有家人陪同;進入胃鏡室後,願意接受護士開放靜脈通道。

3.4全身麻醉無痛胃鏡檢查麻醉實施者的準入

全身麻醉無痛胃鏡檢查必須配備有麻醉資格的醫師,且具有較高的麻醉水平,避免護士或者檢查醫師實施麻醉後發生相關麻醉風險時的應對困難;另一方面,實施全身麻醉無痛胃鏡檢查術的麻醉醫師宜進行人文麻醉服務理念培訓,以便術前與患者能夠進行良好溝通,最大限度地降低患者的焦慮與不安等。

3.5 檢查醫師的技術熟練程度的要求

全身麻醉無痛胃鏡檢查術麻醉時間有限,若醫師技術不熟練,可能增加麻醉藥物用量,延長患者的危險期;另一方面,檢查醫師操作的不規範,過度粗暴可能引發相關並發症,如:咽喉損傷、食管胃壁黏膜擦傷甚至穿孔。因此,檢查醫師應該熟練操作,盡量避免並發症的發生。

3.6 醫務人員工作效率的保證

在門診患者量較大或者患者較集中時,醫務人員應該採取分班制度,保證整體工作效率的維持;同時,胃鏡室相關必要醫療設備要配備齊全,藥品及耗材準備充足,便於周轉。

3.7 應急設備與藥品的預先準備

胃鏡檢查室應配備相關應急設備,如:簡易呼吸機、氣管插管相關設備、吸引器、麻醉機、除顫儀等,隨時監測患者生命體征的變化;急救車中應配備常規急救藥物。

3.8檢查期間生命體征的密切監測

全身麻醉無痛胃鏡檢查術中要時刻監測患者生命體征的變化,當出現並發症時,聽從麻醉醫師的建議,必要時暫停或終止操作,這也是有效預防並發症的關鍵之一。

3.9意外情況的及時處理

當患者出現相關緊急情況時,應立即啟動應急程序,確保患者的生命安全;當不良事件發生後,及時與患者及患者家屬溝通,避免醫療糾紛的產生或及時化解;認真落實保護性醫療制度,保護每個患者的隱私,同時安排同一胃鏡室中其他患者的繼續醫療或調整時間。

3.10替代檢查程序的推薦

相較於普通胃鏡利多卡因凝膠過敏的發生率,全身麻醉無痛胃鏡檢查術過敏發生率相對較低,但是由於多種藥物的配伍使用,針對全身麻醉無痛胃鏡治療過敏患者,推薦使用低過敏藥物或普通胃鏡檢查;當胃鏡檢查發現的結果不確定時,明確下一步的可能治療方案,應積極與患者家屬取得溝通,獲得知情同意;當出現麻醉藥物無效時,應積極調整用藥,或者轉清醒鎮靜或普通胃鏡檢查術;當治療過程中出現嚴重並發症時,應立即停止檢查,確保患者的生命安全,擇期選擇更優的胃鏡檢查方式或者無痛胃鏡麻醉方式,而當出現穿孔較大且病情危重時,應立即轉入手術室,急診手術處理。

3.11術後觀察制度的建立

由於全身麻醉藥物的影響,部分全身麻醉無痛胃鏡檢查術後患者可能出現蘇醒延遲或蘇醒後認知功能短暫性下降,胃鏡檢查室應相應的準備一定的床位,配備一定數量的醫務人員負責觀察檢查後的患者,確保患者離院前意識清楚,防止後續不良反應的發生。

3.12離院標準的制定

為確保全身麻醉無痛胃鏡檢查術後患者安全清醒離院,醫院應該制定明確的患者離院標準及注意事項:如離院患者須有家屬陪同;患者離院後2h不要開車駕駛,以免發生危險。

4 醫患雙方宜理性看待全身麻醉無痛胃鏡檢查術

全身麻醉無痛胃鏡檢查術的開展,可以很大程度上滿足患者檢查過程中舒適的要求,減少患者和家屬的顧慮,增加醫院的經濟效益,但是有些醫院片面追求醫院經濟利益,針對全身麻醉無痛胃鏡檢查術的宣傳過於誇張,而淹蓋其潛在的危險,吸引患者就醫,使患者的生命安全受到威脅;而某些患者容易被虛假廣告所蒙蔽,在不了解真實情況的基礎之上對檢查產生誤解而選擇全身麻醉無痛胃鏡檢查術,或是對相關檢查醫院未進行相應資質確認,不了解醫院硬體條件可能為盡快進行檢查而故意隱瞞自身疾病情況,最終導致嚴重並發症的發生。

筆者建議,醫方針對全身麻醉無痛胃鏡檢查術的宣傳宜客觀,不宜在經濟利益的驅使下片面追求吸引患者就醫,而讓宣傳淹蓋危險之處;患者面對全身麻醉無痛胃鏡檢查術的廣告宜思考而權衡,不宜誤解,同時對醫院開展全身麻醉無痛胃鏡檢查術的資質宜確認,千萬不能到條件不成熟的醫院就診。全身麻醉無痛胃鏡檢查術只概括了舒適化醫療一個極好的措施,在這過程中患者安全的保障是核心,若醫院設備與人員及制度尚不完善,不宜開展這一業務,以免背道而馳。

參考文獻
[1] 祝勝美。 積極推動舒適化醫療服務模式的轉變[J]. 現代實用醫學。 2011, 23(3): 247-249.
[2] 何文評,何雪明。 無痛胃鏡的臨床應用現狀[J]. 中國保健營養(中旬刊)。 2013,23(5): 84-85.
[3] 王紅敏,樓玉英,馬阿火。 胃鏡室人員醫院感染的危險因素及防護措施[J]. 中國消毒學雜誌。 2012,29(10): 957-958.
[4] Fanti L, Testoni P A. Sedation and analgesia in gastrointestinal endoscopy: what's new?[J]. World J Gastroenterol. 2010, 16(20): 2451-2457.
[5] 李莉,譚躍,黎振林,等。 老年人無痛胃鏡常見的並發症及其防治[J]. 中國老年學雜誌。 2013,33(09): 2191-2192.
[6] 楊傑,薑瓊,車築萍。 無痛胃鏡與普通胃鏡並發症分析[J]. 國際消化病雜誌。 2006,26(05): 356-362.
[7] Lau S Y, Murray J D, Campbell I. Unusual complication of gastroscopy[J]. ANZ J Surg. 2013, 83(9): 694.
[8] Munkedal D L, Gade J. Endoscopic complication: unsuspected impact of gastroscope into the oesophagus in a patient with a large hiatal hernia[J]. Ugeskr Laeger. 2012, 174(18): 1238-1239.
[9] 張麗,李靜海,董麗。 丙泊酚無痛胃鏡8246例臨床分析[J]. 基層醫學論壇。 2012,16(20): 2688-2689.
[10] 關麗,馬寧。 丙泊酚伍用芬太尼應用於無痛胃鏡的臨床分析[J]. 新疆醫科大學學報。 2010,33(06): 666-668.
[11] 李紅靈,黃濤,劉傑民,等。 老年患者1465例無痛性胃鏡檢查分析[J]. 貴州醫藥。 2006, 30(2): 158-159.
[12]陳兆,邵瑋。 小兒無痛胃鏡診治術在基層醫院應用可行性及安全性研究[J]. 中國基層醫藥。 2012, 19(21): 3246-3247.
【作者簡介】餘奇勁(1972–),男,湖北鹹寧人,醫學博士,副主任醫師,碩士研究生導師,研究方向:圍術期醫患安危。

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