美國如今最熱門的醫療模式ACO, 究竟是什麼?

文|敏月

責任制醫療組織(ACO: Accountable Care Organization)是美國歐巴馬醫改的核心之一,意在解決如何在確保醫療質量的同時降低醫療費用這個久攻不破的難題。

ACO模式以醫療機構的自願組織和參與為基礎,採取從政府醫保Medicare主導的示範項目開始,商業醫療保險自主跟進的漸進式推廣。Humana, UnitedHealth,Aetna等大型商業醫療保險公司均已設立了自己的ACO項目。但由於商業醫療保險較少披露其ACO業務相關信息,本文討論的ACO主要為Medicare ACO。

具體說來,ACO指不同的醫療機構(包括家庭醫生、專科醫生、醫院等)自願組織起來成為一個協同合作的整體,與管理機構(不限於醫療保險機構)簽訂合作協議,為指定的人群提供醫療服務。在保證醫療服務達到一定質量標準的同時,醫療支出低於預先設定的費用標準。節約的醫療費用越多,ACO可以拿到的經濟獎勵越多。

ACO的成立過程中最關鍵的一點是醫療機構的自願:不論是為了共同追求經濟獎勵,還是出於一致的醫療理念,總之完全和行政命令無關。或許正是基於這樣的自願原則,對於ACO如何管理其成員機構並沒有一定之規,仍是自主決定。

常見的做法有:

1)由成員機構推選出的委員會(Committee)或者董事會(Board)來協調工作和分配獎懲。以位於紐約市的華裔社區責任制醫療組織(CCACO:Chinese Community Accountable Care Organization)為例,CCACO成立於2011年2月,其委員會為21名美籍華裔資深醫生。該委員會又進一步推舉出一個11人組成的董事會;

2)由成員機構組建為合營企業(Joint Venture)。比如位於紐約州農村地區的Chautauqua County Regional Association Medical Partners 就是由家庭醫生,長期護理機構和社區醫院在2012年1月為了成為Medicare ACO而組建的合營企業。

要成為Medicare ACO,醫療機構需向美國醫療保險和醫療補助服務中心(CMS: Centers for Medicare and Medicaid Services)遞交申請並滿足一定的要求:合同期不得少於3年;指定服務人群不得少於5,000人;按CMS相關規定定期報告醫療服務質量與醫療費用的相關數據等。

Medicare ACO的指定服務人群由CMS使用綜合考慮多種因素的算法(比如Medicare參保人的住址、曾就診的醫生和醫院等)來分配。

某種意義上來說,這種「指定」是單方向的。CMS要求Medicare ACO對指定Medicare參保人群體的最終醫療結果和全程醫療體驗負起責任來,但並不限制Medicare參保人的就醫範圍。

多數Medicare參保人並不知道自己是否屬於某個Medicare ACO。當他們需要轉診到專科醫生/大型醫院處時,雖然他們的家庭醫生會優先將他們轉診至同一Medicare ACO內的專科醫生/大型醫院,但他們並不囿於所屬Medicare ACO。

允許參保人保有自由選擇何處就診的權利是ACO與傳統的一體化醫療模式(Integrated Care)和健康維護組織(HMO:Health Maintenance Organization) 的明顯不同之處。

考慮到各醫療機構的發展水平不同,CMS設定了3種不同類型的Medicare ACO。

1. 共享結餘型ACO (Medicare Shared Savings Program) :針對傳統的按項目收費制(Fee-for-Service)醫療機構。

2. 預付型ACO(Advance Payment ACO Model): 作為提供更靈活經濟支持(比如預付款)的一種補充,提供給一部分共享結餘型ACO,用以支持這些機構在轉變為ACO過程中所需的升級改造。

3. 先鋒型ACO(Pioneer ACO Model):針對已經有協同式診療(Coordinated Care)經驗的醫療機構(已不再接受申請)。

2011年,CMS 宣布了首批Medicare ACO,一共32個,均為Pioneer ACO。 CMS 2015年4月公布的最新數據顯示,全美國一共有404個Shared Savings Program ACO 和 19個 Pioneer ACO,覆蓋792萬人。這幾年裡雖然陸續有一些已批準的ACO退出,但總體來說ACO仍呈快速增長趨勢。

美國如今最熱門的醫療模式ACO, 究竟是什麼?

不管是問診還是檢查,所有這些本來被傳統醫療機構視為收入的醫療服務,在ACO模式中都變成了成本;不同醫療服務相互之間本來相對獨立,各管一攤,急診歸急診住院歸住院,但在ACO模式中,不同醫療服務要共同為患者的最終醫療結果和全程醫療體驗負責。

雖然理念變化巨大,但ACO模式的管理策略還是經典的「胡蘿蔔加大棒」,一方面用多達33項的考核指標來控制質量,一方面用高達60%的共享結餘比例來鼓勵降低成本。

邏輯相對直接,複雜之處在於細則的制定和執行。所謂責任制,是需要基於所服務人群的詳盡數據來落實的。ACO模式對ACO本身和管理機構都提出了很高的管理要求,尤其是數據化方面。

對ACO來說,依據全新的規則收集、分析和報告醫療服務質量與醫療費用的相關數據是一大挑戰。

目前的33項考核指標中既有體重監控、乳腺癌的預防和早期檢查、高血壓、高血脂、高血糖的預防和管理這些醫療機構相對熟悉的指標,還有與患者的溝通質量、對患者的健康教育、戒煙指導、抑鬱症預防等較為陌生的指標。

每項指標有單項得分,最後根據CMS算法,得出一個綜合質量得分(Overall Quality Score)。綜合質量得分決定了ACO的共享結餘比例。綜合質量得分不達標的ACO,即使創造了醫療費用結餘,也分不到半杯羹。值得一提的是,早期加入的ACO已經對部分考核指標提出了批評,認為這些指標制定的過於模糊難以執行。

ACO面臨的另一挑戰是升級醫療信息系統,提高主動管理能力。既包括各層級之間的信息共享,提高效率並減少重復檢查等醫療服務浪費,還包括通過分析所服務人群的組成和特點調整業務重點,比如發現和追蹤高風險患者以免小病不治成大病,又比如通過提前積極幹預降低急重症診治等昂貴醫療服務的需求。不少ACO都進行了電子病歷系統(EMR)的新建或升級。

對管理機構來說,為每個ACO設定盡可能公平合理的評估標準是一大挑戰。

每個ACO的指定服務人群可能差異很大(健康狀況,生活水平,衛生習慣等等),ACO的業務特點也相應有所不同。仍然以CCACO(Chinese Community Accountable Care Organization)為例,其指定服務人群為居住在紐約市華裔聚居區的12,000名華裔老人,其中不少人不懂英文。CCACO的一大重點是提供充分考慮文化習俗因素的醫療服務 (Culturally Sensitive Care) ,重視與患者家庭成員的溝通互動。

在設定評估的標準時,管理機構必須要考慮到這些差異,進行風險調整(Risk-adjustment)。目前這些風險調整技術還很不成熟,沒有慣例可循。無論是CMS,還是商業醫保,都在摸索改進中。

ACO模式雖然呼聲頗高,但前景並不明朗。直到2015年,CMS才第一次正式發布了對所有Medicare ACO的全面質量評估。有8家ACO很不幸的得了0分。位於紐約州的ProHEALTH Accountable Care Medical Group以95.41%(滿分100%)的綜合質量得分拔得頭籌。

ProHEALTH在其成為ACO的第一年就做到了10,737,854美元的醫療費用結餘。由於其綜合質量得分接近滿分,ProHEALTH能從CMS獲得不菲的經濟獎勵。ProHEALTH宣布將經濟獎勵的33%用於償付投資及經營管理費用;33%用於再投資,進一步提高管理水平;餘下的34%作為獎金分配給各個成員。獎金的分配如下:75.8%給家庭醫生(Internal Medicine Providers),13.8%給專科醫生(Specialists, Medical),7.4%給外科亞專科醫生(Surgical Sub-Specialist),3%給兒科醫生(Specialists, Pediatrics)。這樣的獎金分配說明了ProHEALTH對基層醫療的重視。對基層醫療的重視或許正是它為什麼這麼成功的原因。

ACO模式既要求不同醫療服務要共擔責任(保證質量),也要求重視慢性病管理減少急重症診治(降低成本),因此基層醫療的作用得以凸顯,地位得以提高。雖然ACO在美國尚在試驗階段,但對大陸醫改仍有一定借鑒意義,尤其是基層醫療長期發展不起來這個老大難問題。

本文作者:羅敏月,美國達特茅斯學院塔克商學院MBA,現於美國從事醫療健康領域咨詢。郵箱:[email protected]

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