教大家臀部,大小腿,不同區域疼痛的判斷方法






臀部不同區域疼痛的判斷,對軟組織引起的下肢疼,有較為明顯的指導意義。臀部肌肉較多,為探討方便,我們可用十字座標,從中間將臀部分成4個區域,即上內、上外、下內及下外4

1、臀部上內區疼痛的常見軟組織損害特點為:

疼痛在臀上內較近垂直座標時,要注意有無臀上皮神經損傷。此神經損傷時,其腰腿疼痛的特點是比較隱約放散的酸痛或鈍痛,坐下至快達椅面時常突然出現失控無力支撐,跌坐椅上,從椅上起立時,無力直接站起,需手扶按在腿遠端或膝部,俯身抬臀然後才能直起身來。


①檢查可於髂嵴中點下方的髂外窩處(約髂嵴下25公分處),作橫向推摸,檢查有無垂直向下的、約如火柴梗大小的索條狀物,為臀上皮神經損傷,有的可於皮下觸及,推撥之可左右擺動,有的雖可觸及,但較深在脂肪層中,推之不能擺動。二者雖深淺不同,有同樣以酸脹痛為主的壓痛,有此症狀和體征者診斷應無疑。

②若在臀上皮神經稍下方查得約手指粗細,由內上區斜向外下,指向大轉子方向的肌束,較僵硬、壓痛,此為痙攣的臀中肌。損傷的臀中肌、闊筋膜張肌與髂脛束損傷同是引起大腿外側痛的主因。闊筋膜張肌位於臀部最外側,可於髂前上棘下方觸及,損傷時,也可觸及僵硬的痙攣肌束,較臀中肌略小。


③常有人將臀中肌損傷與臀上皮神經損傷相混,其實只要注意到二者各有損傷的可能性,臨床上只要略加比較,鑒別並不困難。從位置來說,臀上皮神經在髂嵴下方約25公分處,而臀中肌則在臀上皮神經的下方;從纖維的方向,臀上皮神經從髂嵴緣垂直向下,而臀中肌則從內上斜向外下。

④若論纖維的大小,臀上皮神經只有火柴梗般大小,臀中肌則有指頭粗細;數量上皮神經有23條不等,臀中肌僅有一條而已;症狀影響範圍也不一樣,臀上皮神經放射性,隱約不定地影響到腰、臀部及大腿後側(不過膝),而臀中肌的痙攣是髂脛束損傷的主因,其痛除臀的外上部分之外,主要是大腿的外側,甚至到小腿外側也有牽拉性疼痛。按上述情況比較,鑒別不難,由於二者的治療手法也不同,故應將其辯明,避免誤診誤治,影響療效。

2、臀部下內區疼痛的軟組織損害的特點為:

①臀下部的疼痛,若其位置在下外區較靠座標的交叉,垂直座標稍外側處,首先要考慮坐骨神經痛的可能性,先沿大腿後側,坐骨神經行徑檢查有無壓痛,注意其疼痛應是在大腿後側(不應該出現在大腿的內側或外側),且下肢的其他症狀也與之相符時,初步可作坐骨神經損傷來診斷,若要診斷成立,還應進一步尋其根源,判斷是根性還是乾性,根源在腰椎還是在梨狀肌。


②若疼痛的位置稍靠外下方,在大轉子之內側時,需注意是否為股方肌損傷(檢查及鑒別方法可參考前面有關股方肌損傷部分)。有時其痛點在股方肌上方,則可能為深部臀小肌的損傷,臨床少見。


③若疼痛的位置在髖關節,特別是在大轉子處時,若是慢性疼痛,需注意髖有無慢性損傷或炎症,若關節活動時還有響聲者,要注意彈響髖;若為急性損傷所引起的疼痛,則應注意排除股骨脛骨折或髖關節脫位,二者均是傷後起病,大轉子上移,活動障礙,前者局部尚可觸得骨擦音,鐵鑽試驗陽性等,X線照片可鑒別、確診。

④疼痛的位置若在臀的下內側區,接近於臀皺折處應查其與坐骨結節的關係。


⑤若疼痛在坐骨結節,要注意有否坐骨結節囊腫、股屈肌群附著區損傷,甚至坐骨結節撕脫性骨折(多見於少年、兒童)等。


3、臀部下外區肌疼痛的軟組織損害特點為:臨床常可見到臀髖部的慢性軟組織損害可以引起膝關節痛,其主要是臀小肌受閉孔神經受到刺激或激惹通過隱神經支配膝關節,對主訴膝關節疼痛的患者要注意檢查同側臀髖部是否有病,以防誤診。[/注意:疼痛若在臀部上內側緣,則需注意臀大肌附著緣的損傷。這種損傷,除局部壓痛外,常可觸及小纖維索等改變。除臀大肌附著緣損傷外,還需注意有無[/B]骶髂關節半脫位。可通過檢查髂後上棘是否對稱,「4」字試驗,骨盆擠壓分離試驗等加以鑒別,必要時X線照片檢查,加以確診。總之,腰腿痛雖然較複雜,但仍有規律可循,腰的疾患可引起臀、腿痛;而臀、腿不同部位的疼痛,也可給我們提供腰病的線索:

①臀部的放射痛:由外向內,依次對應為腰3腰4腰5、骶1處的病損;

②大腿放射痛:內、前、外側,對應腰3、腰4橫突尖部,後側則對應腰 4、腰5、骶1椎板處病損;

③小腿放射痛:內外側對應於腰3、腰4橫突尖處,後側對應於腰4、

通過對腰、臀、腿解剖的了解,將複雜的疼痛更能明確找到原發點的問題。也可以鑒別出激發點和原發的的相互聯繫關係。


4、臀部下內區肌疼痛的軟組織損害的特點為:這個區域的疼痛最有可能發生軟組織損害的就是臀中肌和梨狀肌;臀中肌由內上斜向下,其內側端在臀部上內區,有的患者表現為肌腹痛者,則其檢查所得如前所述;有的患者主要是附著區損傷者,其疼痛的位置在臀的上內區中部,故在此查到壓痛點時,要注意到臀中肌損傷的可能。若痛在臀中肌下方,坐標交叉稍內側處,必須注意到梨狀肌損傷的可能。梨狀肌起於24骶椎前面,肌束穿坐骨大孔而出,斜向外下達股骨大轉子,它的損傷是引起乾性坐骨神經痛最常見的原因。由於此肌被臀大肌所覆蓋,準確的體表定位有助於明確診斷和準確治療。對其體表定位有很多不同方法,只要掌握肌群的投影關係,不難掌握。

大腿5個方位疼痛的意義

我們可以把一個較大的的臀部通過「4分法」來規範疼痛區域以便於了解各個區域疼痛所代表的部位,這樣就會更加直接的診斷出軟組織損害的部位,對治療有著決定性的意義。那麼我們也把下肢的大腿分成5個區域(內、外、前、後和大腿根部5個區域),然後再根據這5個面來了解疼痛和軟組織損害的部位,在損害的部位進行治療,那麼治療效果是可想而知的好。至少不是亂槍打鳥。根據解剖的規律,對大腿不同方位的疼痛,作出判斷是有據可依的,如大腿後側疼 1、大腿前側疼痛

①大腿前面下、中段疼痛時,應注意股四頭肌損傷,在中段多為肌腹拉傷,常可觸及到硬塊,此為肌肉拉傷後的肌痙攣、血腫塊等,有壓痛:

②如壓痛在下段、髕骨上方時,要注意股四頭肌的肌腹及肌腱交接處的拉傷,甚至是斷裂傷。於是,股四頭肌收縮或抗阻伸膝時,疼痛加劇,引起功能障礙。


③如有斷裂者,膝上方可出現空陷橫斷溝,且股四頭肌明顯上縮成團塊狀。


2、大腿後外側痛

1)大腿後側的肌群:有靠外側的股二頭肌和靠內側的半腱半膜肌,它們由坐骨神經支配。因此,大腿後側疼痛時,首先要檢查股屈肌群是否正常?屈肌群有無拉傷或其他損傷史,以明確有無股肌群損傷。股肌群的損傷位置多在肌與肌腹的交界處,內、外兩側股屈肌的分叉處及附著區等;肌腹拉傷時有發生,其痛點多在中段,且常有明顯腫脹或血腫,觸診有硬塊、壓痛等,肌肉主、被動收縮或抗阻收縮時疼痛加劇。

2)如痛為神經所引起,則應先考慮坐骨神經或臀上皮神經的損傷。二者的損傷均可表現出腰、臀、大腿後側疼痛,抬腿可有不同程度受限,但臀上皮神經損傷的痛較放散,位置常似是而非,隱約不定,僅達大腿後側而不及小腿。坐骨神經損傷則沿坐骨神經行經可查得壓痛,其痛不僅表現在腰、臀、大腿後側、且整個小腿,特別是小腿外側的麻痛,較為常見,抬腿及伸腰受限,有牽拉痛,腱反射減弱或消失,嚴重者可見肌肉萎縮。

3)坐骨神經痛可分為根性和乾性兩類。根性坐骨神經痛多分為腰椎間盤突出或變性所致,多見於L4/5L5/S1。乾性坐骨神經痛雖可發生於神經乾的全程,但多見於梨狀肌,臀大、中、小肌,臀筋膜慢性損害。

4)故尋找坐骨神經痛的根源主要在下腰段和梨狀肌處。臀上皮神經則應在上腰段挖根源。

有時,大腿酸脹痛的位置並非正好在側方或正後方,而是位於後外側方,即為股二頭肌的脹痛和壓痛,半腱半膜肌不受影響,這不能用坐骨神經可能用髂脛束損傷來解釋。這現象多為股方肌損傷所致,一般檢查體位難以查到痛點,應以健側臥位,健肢在下伸直,患肢屈髖屈膝,腿內收,膝抵床,使髖部大轉子與坐骨結節盡量拉開,在坐骨結節與大轉子之間及其稍上方處,便是股方肌之所在,可查得明顯壓痛。


⑤在此體位下,對股方肌及股二頭肌進行手法治療,可收到立桿見影的效果。此患者多可查到第五腰椎有疾患或該側骶棘肌損傷痙攣,若同時對此進行處理,則效果更快且穩定。其中的關係可能是股方肌受骶叢肌支所支配,股二頭肌受坐骨神經支配,骶部的損傷,可影響刺激這些神經,並通過這些神經影響此二肌出現症狀。


3、大腿內側疼痛的意義:大腿內側肌群稱內收肌,其功用主要是使大腿內收,故雙腿如果較長時間叉開站立強力牽拉內收肌,可引起大腿內側疼痛,抗阻內收時大腿內側疼痛,此為內收肌過度疲勞或損傷引起的疼痛;作抗阻內收檢查時,如疼痛的位置在恥骨部,且恥骨支有壓痛甚至其表面有粗糙不平者,應注意可能是由於內收肌慢性損傷所引起的恥骨骨炎。

①由於恥骨肌受股神經、大收肌受坐骨神經雙重支配,故此二肌有疼痛時,尚需注意股神經及坐骨神經有無病變之外,所有內收肌者則受閉孔神經支配,應注意檢查腰椎中段(L34),排除腰部病變。

4、大腿外側疼痛的思考:大腿外側無具體肌群,主要是髂脛束在此,起支持下肢挺立之功。如髂脛束損傷時其疼痛主要在臀部,但可沿大腿外側影響至小腿外側,且大腿外側下、中1/3交界處是其壓痛的敏感點,故大腿外側的疼痛基本為髂脛束損傷所致。雖然下、中1/3交界的壓痛有時可能是股四頭肌外側頭損傷引起,只要有此概念,從二者所影響的方向、範圍、功能等作比較,也不難鑒別。

③股外側皮神經炎時,雖然也可以有大腿外側疼痛,但更主要是在大腿外側上、中部有感覺異常、麻木、皮感下降等。要提請注意的是,大腿外側無運動神經支配,坐骨神經只沿大腿後側下行,並不經大腿外側,故大腿外側疼痛時,不應該不加思索地就認定是坐骨神經痛。遺憾的是在臨床上常發生這一基本常識的誤診。只要熟悉一下解剖,有識於此,從位置上是很容易將其區分的。大腿外側疼痛的思考:大腿外側無具體肌群,主要是髂脛束在此,起支持下肢挺立之功。如髂脛束損傷時其疼痛主要在臀部,但可沿大腿外側影響至小腿外側,且大腿外側下、中1/3交界處是其壓痛的敏感點,故大腿外側的疼痛基本為髂脛束損傷所致。雖然下、中1/3交界的壓痛有時可能是股四頭肌外側頭損傷引起,只要有此概念,從二者所影響的方向、範圍、功能等作比較,也不難鑒別。另外股外側皮神經炎時,雖然也可以有大腿外側疼痛,但更主要是在大腿外側上、中部有感覺異常、麻木、皮感下降等。要提請注意的是,大腿外側無運動神經支配,坐骨神經只沿大腿後側下行,並不經大腿外側,故大腿外側疼痛時,不應該不加思索地就認定是坐骨神經痛。遺憾的是在臨床上常發生這一基本常識的誤診。只要熟悉一下解剖,有識於此,從位置上是很容易將其區分的。

5、大腿根部疼痛

①如在腹股溝韌帶中點下方觸及時,需考慮髂腰肌損傷,因為它附著於股骨小結節,故可於此處摸到壓痛點,抗阻抬腿時該點疼痛加劇;

②若壓痛點出現於髂前上棘時,除考慮闊筋膜張肌附著點損傷外,應注意此處也是縫匠肌的附著點,此肌由髂前上棘經股前,斜向內下,止於脛骨內側髁。


③故檢查此肌兩端附著點及肌的行經有無壓痛,屈膝並外旋大腿,或抗阻完成此動作時有無壓痛。若有陽性反應,需考慮縫匠肌損傷,若髂前下棘壓痛,考慮為股直肌頭附著區有損傷。上述兩肌均為股神經支配,若已排除肌肉本身病變,若考慮骨神經導致時,應檢查上腰段(L24),排除腰部病變

備註:把大腿的內外前後和大腿根部的軟組織損傷特點在完善補充一下,在把相應脊柱節段支配加進去,這樣就形成立體感較強的體系了、看見這幾個部位知道是那個節段的軟組織損害,是根性的問題,還是軟組織的問題。沒有根性的損害,就找區域內的軟組織,這樣治療就有指導意義。淺顯易懂。


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中醫學認為首先是「消患於未兆」、「濟羸劣以獲安」,其次才是治病。所謂「羸劣」,即虛損或不太健康,但不一定是有病,這正是現代人所說的亞健康狀態。我們弘揚手法醫學,以「治未病」為原則,並把「陰平陽秘」的「陰陽和平」之人作為身心和諧的健康標準。

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