中醫診斷學(中)

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  第三章 八綱

八綱,即陰、陽、表、裡、寒、熱、虛、實。是辨證論治的理論基礎之一。通過四診,掌握了辯證資料之後,根據病位的深淺,病邪的性質,人體正氣的強弱等多方面的情況,進行分析綜合,歸納為八類不同的征候,稱為八綱辨證。

疾病的表現盡管是極其複雜的,但基本上都可以用八綱加以歸納。如疾病的類別,可分為陰證與陽證;病位的淺深可分為表證與裡證;疾病的性質,可分為寒證與熱證;邪正的盛衰,可分為實證與虛證。這樣,運用八綱辨證就能將錯綜複雜的臨床表現,歸納為表裡、寒熱、虛實、陰陽四對綱領性證候,從而找出疾病的關鍵,掌握其要領,確定其類型,預決其趨勢,為治療指出方向。其中,陰陽又可以概括其他六綱,即表、熱、實證為陽;裡、寒、虛證屬陰,故陰陽又是八綱中的總綱。

八綱是分析疾病共性的辨證方法,是各種辨證的總綱。在診斷過程中,有執簡馭繁,提綱摯領的作用。適應於臨床各科的辨證。無論內、外、婦、兒、眼、耳、鼻喉等科,無不應用八綱來歸納概括。在八綱的基礎上,結合臟腑病變的特點,則分支為臟腑辨證;結合氣血津液病變的特點,則分支為氣血津液辨證;結合溫病的病變特點,則分支出衛氣營血辨證等等。任何一種辨證,都離不開八綱,所以說八綱辨證是各種辨證的基礎。

八綱辨證並不意味著把各種證候截然劃分為八個區域,它們是相互聯繫而不可分割的。

如表裡與寒熱虛實相聯繫,寒熱與虛實表裡相聯繫,虛實又與寒熱表裡相聯繫。由於疾病的變化,往往不是單純的,而是經常會出現表裡、寒熱、虛實交織在一起的夾雜情況,如表裡同病,虛實夾雜,寒熱錯雜。在一定的條件下,疾病還可出現不同程度的轉化,如表邪入裡,裡邪出表,寒證化熱,熱證轉寒,實證轉虛,因虛致實等。在疾病發展到一定階段時,還可以出現一些與疾病性質相反的假象,如真寒假熱,真熱假寒,真虛假實,真實假虛等。陰證、陽證也是如此,陰中有陽,陽中有陰,疾病可以由陽入陰,由陰出陽,又可以從陰轉陽,從陽轉陰,因此,進行八綱辨證,不僅要熟練的掌握各類證候的特點,還要注意它們之間的相兼、轉化、夾雜、真假,才能正確而全面認識疾病,診斷疾病。

第一節 表裡

表裡是辨別疾病病位內外和病勢深淺的一對綱領。它是一個相對的概念。就軀殼與內臟而言,軀殼為表,內臟為裡;就臟與腑而言,腑為表,臟為裡;就經絡與臟腑而言,經絡為表,臟腑為裡等等。從病勢深淺論,外感病者,病邪入裡一層,病深一層;出表一層,病輕一層。這種相對概念的認識,在六經辨證和衛氣營血辨證中尤為重要。以上是廣義之表裡概念。狹義的表裡,是指身體的皮毛、肌腠、經絡為外,這些部位受邪,屬於表證;臟腑、氣血、骨髓為內,這些部位發病,統屬裡證。表裡辨證,在外感病辨證中有重要的意義。可以察知病情的輕重,明確病變部位的深淺,預測病理變化的趨勢。表證病淺而輕,裡證病深而重。表邪入裡為病進,裡邪出表為病退。了解病的輕重進退,就能掌握疾病的演變規律,取得治療上的主動權,採取適當的治療措施。

一、表證

表證是指六淫疫癘邪氣經皮毛、口鼻侵入時所產生的征候。多見於外感病的初期,一般起病急,病程短。

表證有兩個明顯的特點。一是外感時邪,表證是由邪氣入侵人體所引起。二是邪病輕。

表證的病位在皮毛肌腠,病輕易治。

【臨床表現】惡寒、發熱、頭身疼痛,舌苔薄白,脈浮,兼有鼻塞、流涕、咳嗽、噴嚏、咽喉癢痛等證。

【理候分析】由於六淫邪氣客於肌表,阻遏衛氣的正常宣發,鬱而發熱。衛氣受遏,失去溫養肌表的功能。肌表得不到正常的溫煦,故見惡寒。邪氣鬱滯經絡,使氣血流行不暢,致頭身疼痛。肺主皮毛,鼻為肺竅,邪氣從皮毛、口鼻而入肺,肺系皆受邪氣,肺氣失宣,故鼻塞、流涕、咳嗽。噴嚏、咽喉癢痛諸證常常並見。邪氣在表,未傷及裡,故舌苔可無變化,仍以薄白為主。正氣奮起抗邪,脈氣鼓動於外,故脈浮。

二、裡證

裡證是疾病深在於裡(臟腑、氣血、骨髓)的一類證候。它與表征相對而言。多見於外感病的中、後期或內傷疾病。裡證的成因,大致有三種情況:一是表邪內傳入裡,侵犯臟腑所致;二是外邪直接侵犯臟腑而成;三是七情刺激,飲食不節,勞逸過度等因素,損傷臟腑,引起功能失調,氣血逆亂而致病。

裡證的範圍甚廣,除了表證以外,其它疾病都可以說是裡證。裡證的特點也可歸納為二點。一是病位深在。二是裡證的病情一般較重。

【臨床表現】裡證病因複雜,病位廣泛,症狀繁多,常以或寒或熱,或虛或實的形式出現,故詳細內容見各章辯證。現僅舉幾類常見症脈分析如下:

壯熱惡熱或微熱潮熱,煩躁神昏,口渴引飲,或畏寒肢冷,倦臥神疲,口淡多涎。大便秘結,小便短赤或大便溏泄,小便清長,腹痛嘔惡,苔厚脈沉。

【證候分析】以上所列僅是寒熱虛實各裡證中可能出現的一些常見症脈。就熱型與寒象看,裡證當是但熱不寒或但寒不熱,熱可以是壯熱惡熱。微熱潮熱。壯熱惡熱是熱邪入裡,裡熱熾盛所致。微熱潮熱常見於內傷陰虛,虛火上炎。寒象表現為畏寒,得衣被可以緩解,此乃由於機體自身陽氣不足或寒邪內侵,損傷陽氣,陽虛生寒的結果。煩躁神昏是實熱擾亂心神的表現:口渴引飲、小便短赤是實熱耗傷津液。大便秘結由於熱結腸道,津液枯竭,傳導失司所致。陽氣不足者,多見蜷臥神疲,虛寒者即見口淡多涎,脾虛不運者可見大便溏泄。

腹屬陰為臟腑所居之處,該部症狀:腹痛嘔吐,便秘溏泄,小便短赤或清長,均是裡病的標誌。苔厚脈沉均為疾病在內之征。

[附]半表半裡證

外邪由表內傳,尚未入於裡;或裡邪透表,尚未至於表,邪正相搏於表裡之間,稱為半表半裡證。其表現為寒熱往來,胸脅苦滿,心煩喜嘔,默默不欲飲食,口苦,咽幹,目眩,脈弦等。這種關於半表半裡的認識,基本上類同六經辨證的少陽病證。

三、表證和裡證的鑒別

人體的肌膚與臟腑,是通過經絡的聯繫、溝通而表裡相通的。疾病發展過程中,在一定的條件下,可以出現表裡證錯雜和相互轉化,如表裡同病,表邪入裡,裡邪出表等。

(-)表裡同病

表證和裡證在同一時期出現,稱表裡同病。這種情況的出現,除初病即見表證又見裡證外,多因表證未罷,又及於裡,或本病未愈,又加標病,如本有內傷,又加外感,或先有外感,又傷飲食之類。

表裡同病的出現,往往與寒熱、虛實互見。常見的表寒裡熱,表熱裡寒,表虛裡實、表實裡虛等,詳見寒熱虛實辨證。

(二)表裡出入

1。表邪入裡:凡病表證,表邪不解,內傳入裡,稱為表邪入裡。多因機體抗邪能力降低,或邪氣過盛,或護理不當,或誤治、失治等因素所致。例如,凡病表證,本有惡寒發熱,若惡寒自罷,不惡寒而反惡熱,並見渴飲,舌紅苔黃,尿赤等症,便是表邪入裡的征候。

2。裡邪出表:某些裡征,病邪從裡透達於外,稱為裡邪出表。這是由於治療與護理得當,機體抵抗力增強的結果。例如;內熱煩躁,咳逆胸悶,繼而發熱汗出,或斑疹白菩外透,這是病邪由裡達表的征候。

表邪人裡表示病勢加重,裡邪出表反映邪有去路,病勢減輕,掌握表裡出入的變化,對於推斷疾病的發展轉歸,有重要意義。

四、表證和裡證的關係

人體的肌膚與臟腑,是通過經絡的聯繫、溝通而表裡相通的。疾病發展過程中,在一定的條件下,可以出現表裡證錯雜和相互轉化,如表裡同病,表邪入裡,裡邪出表等。

(-)表裡同病

表證和裡證在同一時期出現,稱表裡同病。這種情況的出現,除初病即見表證又見裡證外,多因表證未罷,又及於裡,或本病未愈,又加標病,如本有內傷,又加外感,或先有外感,又傷飲食之類。

表裡同病的出現,往往與寒熱、虛實互見。常見的表寒裡熱,表熱裡寒,表虛裡實、表實裡虛等,詳見寒熱虛實辨證。

(二)表裡出入

1。表邪入裡:凡病表證,表邪不解,內傳入裡,稱為表邪入裡。多因機體抗邪能力降低,或邪氣過盛,或護理不當,或誤治、失治等因素所致。例如,凡病表證,本有惡寒發熱,若惡寒自罷,不惡寒而反惡熱,並見渴飲,舌紅苔黃,尿赤等症,便是表邪入裡的征候。

2。裡邪出表:某些裡征,病邪從裡透達於外,稱為裡邪出表。這是由於治療與護理得當,機體抵抗力增強的結果。例如;內熱煩躁,咳逆胸悶,繼而發熱汗出,或斑疹白菩外透,這是病邪由裡達表的征候。

表邪人裡表示病勢加重,裡邪出表反映邪有去路,病勢減輕,掌握表裡出入的變化,對於推斷疾病的發展轉歸,有重要意義。

第二節 寒熱

寒熱是辨別疾病性質的兩個綱領。寒證與熱證反映機體陰陽的偏盛與偏衰。陰盛或陽虛表現為寒證;陽盛或陰虛表現為熱證。寒熱辨證在治療上有重要意義。《索問·至真要大論》說:「寒者熱之」,「熱者寒之」,兩者治法正好相反。所以寒熱辨證,必須確切無誤。

一、寒證

寒證,是疾病的本質屬於寒性的證候。可以由感受寒邪而致,也可以由機體自身陽虛陰盛而致。

由於寒證的病因與病位不同,又可分別出幾種不同的證型。如感受寒邪,有侵犯肌表,有直中內臟,故有表寒、裡寒之別。內寒的成因有寒邪入侵者,有自身陽虛者,故又有實寒、虛寒之分。這裡先就寒證的共性進行分析。

【臨床表現】各類寒證的臨床表現不盡一致,但常見的有:惡寒喜暖,面色晃白,肢冷蜷臥,口淡不渴,痰涎、涕清稀,小便清長,大便稀溏,舌淡苔白潤滑,脈遲或緊等。

【證候分析】陽氣不足可能為外寒所傷,不能發揮其溫煦形體的作用,故見形寒肢冷,蜷臥,面色晃光。陰寒內盛,津液不傷,所以口淡不渴。陽虛不能溫化水液,以致痰、涎、涕、尿等排出物皆為澄澈清冷。寒邪傷脾,或脾陽久虛,則運化失司而見大便稀溏。陽虛不化,寒濕內生,則舌淡苔白而潤滑。陽氣虛弱,鼓動血脈運行之力不足,故脈遲;寒主收引,受寒則脈道收縮而拘急,故見緊脈。

二、熱證

熱證,是疾病的本質屬於熱性的證候。可以由感受熱邪而致,也可以由機體自身陰虛陽亢而致。

根據熱證的病因與病位的不同,亦可分別出幾種不同的證型。如外感熱邪或熱邪入裡,便有表熱、裡熱之別。裡熱中,有實熱之邪入侵或自身虛弱造成,則有實熱和虛熱之分。這裡僅就熱證的共性進行分析。

【臨床表現】各類熱證的證候表現也不盡一致,但常見的有:惡熱喜冷,口渴喜冷飲,面紅目赤,煩躁不寧,痰、涕黃稠,吐血衄血,小便短赤,大便幹結,舌紅苔黃而乾燥,脈數等。

【征候分析】陽熱偏盛,則惡熱喜冷。火熱傷陰,津液被耗,故小便短赤,津傷則需引水自救,所以口渴喜冷飲。火性上炎,則見面紅目赤。熱擾心神,則煩躁不寧。津液被陽熱煎熬,則痰涕等分泌物黃稠。火熱之邪灼傷血絡,迫血妄行,則吐血衄血。腸熱津虧,傳導失司,勢必大便秘結。舌紅苔黃為熱證,舌幹少津為傷陰,陽熱亢盛,血行加速故見數脈。

三、寒證和熱證的鑒別

辨別寒證與熱證,不能孤立地根據某一症狀作判斷,就對疾病的全部表現進行綜合觀察、分析,尤其是寒熱的喜惡,口渴與不渴;面色的赤白,四肢的涼溫,以及二便,舌象、脈象等方面更應細致觀察。

四、寒證和熱證的關係

寒證和熱證雖有本質的不同,但又相互聯繫,它們既可以在同一病人身上同時出現,表現為寒熱錯雜的征候,又可以在一定的條件下互相轉化,出現寒證化熱、熱征化寒。在疾病發展過程中,特別是危重階段,有時還會出現假寒或假熱的現象。

(-)寒熱錯雜

在同一病人身上同時出現寒證和熱證,呈現寒熱交錯的現象,稱為寒熱錯雜。寒熱借來有上下寒熱情雜和表裡寒熱借雜的不同。

1。上下寒熱錯雜:患者身體上部與下部的寒熱性質不同,稱為上下寒熱錯雜。包括上寒下熱和上熱下寒兩種情況。上下是一個相對的概念。如以膈為界,則胸為上,腹為下。而腹部本身上腹胃脘又為上,下腹膀胱、大小腸等又屬下。

(1)上寒下熱:患者在同一時間內,上部表現為寒,下部表現為熱的證候。例如,胃脘冷痛,嘔吐清涎,同時又兼見尿頻、尿痛、小便短赤,此為寒在胃而熱在膀胱之證候。此即中焦有寒,下焦有熱,就其相對位置而言,中焦在下焦之上。所以屬上寒下熱的證型。

(2)上熱下寒:患者在同一時間內,上部表現為熱,下部表現為寒的證候。例如患者胸中有熱,腸中有寒,既見胸中煩熱咽痛口乾的上熱證,又見腹痛喜暖,大便稀溏的下寒證,就屬上熱下寒證。

2。表裡寒熱錯雜:患者表裡同病而寒熱性質不同,稱為表裡寒熱錯雜。包括表寒裡熱和表熱裡寒兩種情況。

(1)表寒裡熱;患者表裡同病,寒在表熱在裡的一種證候。常見於本有內熱,又外感風寒,或外邪傳裡化熱而表寒未解的病證。例如惡寒發熱,無汗頭痛身痛,氣喘、煩躁、口渴,脈浮緊即是寒在表而熱在裡的證候。

(2)裡寒表熱:患者表裡同病,表有熱裡有寒的一種證候。常見於素有裡寒而復感風熱;或表熱證未解,誤下以致脾胃陽氣損傷的病證。如平素脾胃虛寒,又感風熱,臨床上既能見到發熱,頭痛、咳嗽、咽喉腫瘤的表熱證,又可見到大便溏泄,小便清長,四肢不溫的裡寒證。

寒熱錯雜的辨證,除了要辨別上下表裡的部位之外,關鍵在於分清寒熱的多少。寒多熱少者,應以治寒為主,兼顧熱證;熱多寒少者,應以治熱為主,兼顧寒證。

(二)寒熱轉化

1。寒證轉化為熱證:患者先有寒證,後來出現熱證,熱證出現後,寒證便漸漸消失,這就是寒證轉化為熱證。多因機體陽氣偏盛,寒邪從陽化熱所致,也可見於治療不當,過服溫燥藥物的病人。例如感受寒邪,開始為表寒證,見惡寒發熱,身病無汗,苔白,脈浮緊。病情進一步發展,寒邪入裡熱化,惡寒症狀消退,而壯熱,心煩口渴,苔黃,脈數等症狀相繼出現,這就表示其證候由表寒而轉化為裡熱。

2。熱證轉化為寒證:患者先有熱證。後來出現寒證,寒證出現後,熱證便漸漸消失,就是熱證轉化為寒證。多因邪盛或正虛,正不勝邪,機能衰敗所致;也見於誤治、失治,損傷陽氣的患者。這種轉化可緩可急。如熱痢日久,陽氣日耗,轉化為虛寒痢,這是緩慢轉化的過程。如高熱病人,由於大汗不止,陽從汗泄,或吐瀉過度,陽隨津脫,出現體溫驟降,四肢厥冷,面色蒼白,脈微欲絕的虛寒證(亡陽)這是急驟轉化的過程。

寒熱證的轉化,反映邪正盛衰的情況。由寒證轉化為熱證,是人體正氣尚盛,寒邪鬱而化熱;熱證轉化為寒證,多屬邪盛正虛,正不勝邪。

(三)寒熱真假

當寒證或熱證發展到極點時,有時會出現與疾病本質相反的一些假象如「寒極似熱」、「熱極似寒」,即所謂真寒假熱,真熱假寒。這些假象常見於病情危篤的嚴重關頭,如不細察,往往容易貽誤生命。

1。真寒假熱:是內有真寒,外見假熱的證候。其產生機理是由於陰寒內盛格陽於外,陰陽寒熱格拒而成,故又稱「陰盛格陽」,陰盛於內,格陽於外,形成虛陽浮越陰極似陽的現象,其表現如;身熱,面色浮紅,口渴,脈大等似屬熱證,但病人身雖熱卻反欲蓋衣被,渴欲熱飲而飲不多,面紅時隱時顯,浮嫩如妝,不象實熱之滿面通紅,脈大卻按之無力。同時還可見到四肢厥冷,下利清谷,小便清長,舌淡苔白等症狀。所以,熱象是假,陽虛寒盛才是疾病的本質。

2。真熱假寒:是內有真熱而外見假寒的證候。其產生機理,是由於陽熱內盛,陽氣閉鬱於內,不能布達於四末而形成,或者陽盛於內,拒陰於外,故也稱為「陽盛格陰」、根據其陽熱閉鬱而致手足厥冷的特點習慣上又把它叫「陽厥」或「熱厥」。其內熱愈盛則肢冷愈嚴重,即所謂「熱深厥亦深」。其表現如:手足冷,脈沉等,似屬寒證,但四肢冷而身熱不惡寒反惡熱,脈沉數而有力,更見煩渴喜冷飲,咽幹、口臭、譫語、小便短赤,大便燥結或熱痢下重,舌質紅,苔黃而幹等症。這種情況的手足厥冷,脈沉就是假寒的現象,而內熱才是疾病的本質。

辨別寒熱真假的要領,除了了解疾病的全過程外,還應從以下兩個方面注意體察:

(l)假象的出現,多在四肢、皮膚和面色方面,而臟腑氣血、津液等方面的內在表現則常常如實反映著疾病的本質,故辨證時應以裡證、舌象、脈象等方面為主要依據。

(2)假象畢竟和真象不同,如假熱之面赤,是面色晃白而僅在顴頰上見淺紅嬌嫩之色,時隱時現,而真熱的面紅卻是滿面通紅。假寒常表現為四肢厥冷,而胸腹部卻是大熱,按之灼手,或周身寒冷而反不欲近衣被,而真寒則是身蜷臥,欲得衣被。

、寒熱與表裡的關係

寒證、熱證與表裡相互聯繫。可形成多種證候,除上述表寒裡熱、表熱裡寒外,尚有表寒證,表熱證,裡寒證。裡熱證。茲分述如下:

(一)表寒證

是寒邪侵襲肌表所致的一種病證。

【臨床表現】惡寒重,發熱輕,頭身疼痛,無汗,苔薄白潤,脈浮緊。

【征候分析】寒邪襲表,衛陽受傷,不能溫煦肌表而惡寒,正與邪爭,陽氣被遏則發熱,寒為陰邪,故惡寒重而發熱輕。寒邪凝滯經脈,經氣不利則頭身疼痛。寒邪收斂,腠理閉塞故無汗,脈浮緊是寒邪束表之象,表寒證是表證之一種,特點惡寒重,發熱輕,無汗,脈浮而緊。

(二)表熱證

是熱邪侵襲肌表所致的一種病證。

【臨床表現】發熱,微惡風寒,頭痛,口幹,微渴,可能有汗,舌邊尖紅赤,脈浮數。

【征候分析】熱邪犯表,衛氣被鬱,故發熱惡寒。熱為陽邪,故發熱重而惡寒輕且伴口幹微渴。熱性升散,腠理疏松則汗出,熱邪上擾則頭痛。舌邊尖紅赤,脈浮數均為溫熱在表之征。

表熱證也是表證之一種,特點是發熱重惡寒輕,常常有汗,脈浮而數。

(三)裡寒證

是寒邪內侵臟腑或陽氣虛衰的病症。

【臨床表現】形寒肢冷,面色晃白,口淡不渴,或渴喜熱飲,靜而少言,小便清長,大便稀溏,舌質淡,苔白潤,脈沉遲。

【證候分析】寒邪內侵臟腑損傷陽氣,或臟腑機能減退,陽氣虛衰,均不能溫煦形體,故形寒肢冷,面色晃白。陰寒內盛,津液不傷,故口淡不渴喜熱飲。寒屬陰主靜,故靜而少言。尿清便溏,舌淡苔白潤,脈沉遲,均為裡寒之征。

(四)裡熱證

是熱邪內侵臟腑或陰液虧損致虛熱內生的病證。

【臨水表現】面紅身熱,口渴,喜飲冷水,煩躁多言,小便短赤,大便幹結,舌質紅,黃苔,脈數。

【征候分析】裡熱亢盛,蒸騰於外,故見面紅身熱,熱傷津液,故口渴冷飲。熱屬陽,陽主動,故躁動不安而多言。熱傷津液,故小便黃赤。腸熱液虧,傳導失司,故大便幹結。

舌紅苔黃脈數,均為裡熱之征。

第三節 虛實

虛實是辨別邪正盛衰的兩個綱領。虛指正氣不足;實指邪氣盛實。虛證反映人體正氣虛弱而邪氣也不太盛。實證反映邪氣太盛,而正氣尚未虛衰,邪正相爭劇烈。虛實辨證,可以掌握病者邪正盛衰的情況,為治療提供依據,實證宜攻,虛證宜補。只有辨證準確,才能攻補適宜,免犯虛虛實實之誤。

一、虛證

虛證是對人體正氣虛弱各種臨床表現的病理概括。虛證的形成,有先天不足,後天失養和疾病耗損等多種原因。

由於虛證的臨床表現相當複雜。在此,僅介紹一些共同的、有規律性的表現。

【臨床表現】各種虛證的表現極不一致,很難全面概括,常見有的:面色淡白或萎黃,精神萎靡、身疲乏力,心悸氣短,形寒肢冷,自汗,大便滑脫,小便失禁,舌淡胖嫩,脈虛沉遲,可能為五心煩熱,消瘦顴紅,口咽乾燥,盜汗潮熱,舌紅少苔,脈虛紅數。

【征候分析】虛證病機主要表現在傷陰或傷陽二個方面。若傷陽者,以陽氣虛的表現為主。由於陽失溫運與固攝無權,所以見面色淡白,形寒肢冷,神疲乏力,心悸氣短,大便滑脫,小便失禁等現象。若傷陰者,以陰精虧損的表現為主。由於陰不制陽,失去濡養、滋潤的功能,故同兇手足心熱,心煩心悸,面色萎黃或顴紅,潮熱盜汗現象。陽虛則陰寒盛,故舌胖嫩,脈虛沉遲;陰虛則陽偏亢,故舌紅幹少苔,脈細數。

二、實證

實證是對人體感受外邪,或體內病理產物堆積而產生的各種臨床表現的病理概括。實證的成因有兩個方面:一是外邪侵入人體,一是臟腑功能失調以致痰飲、水濕、瘀血等病理產物停積於體內所致。隨著外邪性質的差異,致病之病理產物的不同,而有各自不同的症候表現。

由於實證的表現也是多處多樣的,所以也只介紹一些共同的、帶一般性的問題。

【臨床表現】由於病因不同,實證的表現亦極不一致,而常見的表現為:發熱,腹脹痛拒按,胸悶,煩躁,甚至神昏譫語,呼吸氣粗,痰涎壅盛,大便秘結,或下利,裡急後重,小便不利,淋瀝澀痛,脈實有力,舌質蒼老,舌苔厚膩。

【證候分析】邪氣過盛,正氣與之抗爭,陽熱亢盛,故發熱,實邪擾心,或蒙蔽心神,故煩躁甚則神昏譫語;邪阻於肺,則宣降失常而胸悶,喘息氣粗。痰盛者尚可見痰聲漉漉。

實邪積腸胃則腑氣不通,大便秘結,腹脹滿痛拒按。濕熱下攻,可見下痢裡急後重,水濕內停,氣化不得,所以小便不利。濕熱下註膀胱,致小便淋漓澀痛。邪正相爭,搏擊於血脈,故脈盛有力。濕熱蒸騰則舌苔多見厚膩。

三、虛證和實證的鑒別

虛證與實證的證候表現已分別介紹如上,但從臨床來看,有一些症狀,可出現於實證,也可見於虛證。例如,腹痛,虛證實證均可發生。因此,要鑒別虛實,必須四診合參,通過望形體,舌象,聞聲息,問起病,按胸腹,脈象等多方面進行綜合分析。一般說來,虛證必身體虛弱,實證多身體粗壯。虛證者聲息低微,實證者聲高息粗。久病多虛,暴病多實。舌質淡嫩,脈象無力為虛;舌質蒼老,脈象有力為實。

四、虛證和實證的關係

疾病是一個複雜的發展過程,由於體質、治療、護理等諸因素的影響,虛證與實證常發生虛實錯雜、虛實轉化、虛實真假等證候表現。若不加以細察,容易誤診。分述如下:

(-)虛實錯雜

凡虛證中夾有實證,實證中夾有虛證,以及虛實齊見的,都是虛實錯雜證。例如表虛裡實,表實裡虛,上虛下實,上實下虛等。虛實錯雜的證候,由於虛和實錯雜互見,所以在治療上便有攻補兼施法。但在攻補兼施中還要分別虛實的孰多孰少,因而用藥就有輕重主次之分。虛實錯雜中根據虛實的多少有實證夾虛,虛證夾實,虛實並重三種情況。

1。實證夾虛:此證常常發生於實證過程中正氣受損的患者,亦可見於原來體虛而新感外邪的病人。它的特點是以實邪為主,正虛為次。例如《傷寒論》的白虎加人參湯證,本來是陽明經熱盛,證見壯熱、口渴、汗出、脈洪大。由於熱熾傷及氣陰,又出現口燥渴,心煩,背微惡寒等氣陰兩傷的症狀,這就是邪實夾虛。治療以白虎攻邪為主,再加人參兼扶正氣。

2。虛證夾實;此證往往見於實證深重,拖延日久,正氣大傷、餘邪未盡的病人;亦可見於素體大虛,復感邪氣的患者。其特點是以正虛為主,實邪為次。例如春溫病的腎陰虧損證,出現在溫病的晚期,是邪熱動爍肝腎之陰而呈現邪少虛多的證候。症見低熱不退。口幹,舌質幹絳,此時治法以滋陰養液,扶正為主,兼清餘熱。

3。虛實並重;此證見於以下二種情況:一是原為嚴重的實證,遷延時日,正氣大傷,而做到邪未減者;二是原來正氣甚弱,又感受較重邪氣的病人。他們的特點是正虛與邪實均十分明顯,病情比較沉重。例如小兒疳積,大便泄瀉,貪食不厭,苔厚濁,脈細稍弦。病起於飲食積滯,損傷脾胃,虛實並見,治應消食化積與健脾同用。

(二)虛實轉化

疾病的發展過程往往是邪正鬥爭的過程,邪正鬥爭在證候上的反映,主要表現為虛實的變化。在疾病過程中,有些本來是實證,由於病邪久留,損傷正氣,而轉為虛證;有些由於正虛,臟腑功能失常,而致痰、食、血、水等凝結阻滯為患,成為因虛致實證。例如高熱、口渴汗出、脈洪大之實熱證,因治療不當,日久不愈,可導致津氣耗傷,而見肌肉消瘦,面色枯白,不欲飲食,虛贏少氣,舌苔光剝,脈細無力等,證已由實轉虛,又如病本心脾氣虛,常見心悸,短氣,久治未愈,突然心痛不止,這是氣虛血滯引致心脈瘀阻之證,虛證已轉變為實證,治當活血去瘀止痛。

(三)虛實真假

虛證和實證,有真假疑似之分,辨證時要從錯雜的證候中,辨別真假,以去偽存真,才不致犯「虛虛實實」之戒。辯虛實之真假與虛實之錯雜證絕不相同,應注意審察鑒別。

1。真實假虛:指疾病本身屬實證,但又出現一些似乎是虛的現象。如熱結腸胃,痰食壅滯,大積大聚之實證,卻見神情沉靜,身寒肢冷,脈沉伏或遲澀等症脈。若仔細辨別則可以發現,神情雖沉靜,但語出則聲高氣粗;脈雖沉伏或遲澀,但按之有力;雖然形寒肢冷,但胸腹久按灼手。導致這類似虛之症脈其原因並不是病體虛弱,而是實邪阻滯經絡,氣血不能外達之故,因此稱這類症脈為假象、古稱之為「大實有贏狀」。此時治療仍然應專力攻邪。

2。真虛假實:指疾病本質屬虛證,但又出現一些似乎是實的現象。如素體脾虛、運化無力,因而出現腹部脹滿而痛,脈弦等症脈。若仔細辨別可以發現,腹部脹滿,即有時減輕,不似實證的常滿不減;雖有腹痛,但喜按;脈雖弦,但重按則無力。導致這類似實之症脈的原因並不是實邪,而是身體虛弱的結果,故亦穩定之為假象。古人所謂「至虛有盛候」,就是指此而言。治療應用補法。

虛實真假的鑒別,可概括為以下四點,作為辨別虛實真假的要點,指導臨床辨證。

(l)脈象的有力無力,有神無神,浮候如何,沉候如何。

(2)舌質的胖嫩與蒼老。

(3)言語發聲的亢亮與低怯。

(4)病人體質的強弱,發病的原因,病的新久,以及治療經過如何。

五、虛實與表裡寒熱的關係

虛實常通過表裡寒熱幾個方面反映出來,形成多種證候,臨床常見的有表虛、表實、裡虛、裡實、虛熱、實熱、虛寒、實寒等類。

(一)表虛證

表虛證有兩種,一是指感受風邪而致的表證,以惡風、自汗為特徵,為外感表虛。二是肺脾氣虛,衛氣不能固秘,肌表疏松,經常自汗,易被外邪侵襲的表虛者,屬內傷表虛。

【臨床表現】外感表虛:頭痛、項強、發熱、汗出、惡風、脈浮緩。

內傷表虛:平時常自汗出,容易感冒,兼有面色淡白,短氣,動則氣喘,怠倦乏力,納少便溏,舌淡苔白,脈細弱等氣虛表現。

【證候分析】表證之表虛證,是感受風邪所致的一種表證,由於風邪外束於太陽經,所以頭痛,項強;正氣衛外,陽氣浮盛而發熱;肌腠疏,玄府不固,故汗出惡風;風邪在表,故脈浮緩。

裡證之表虛證,主要因肺脾氣虛。肺主皮毛,脾主肌肉,其氣虛則肌表疏松,衛氣不固,而自汗出。衛外力差,故常常感冒。肺脾氣虛,必見氣虛的一般表現,如面色淡白,短氣,動則氣喘,怠倦乏力,納少便溏,舌淡白,脈細弱等。

(二)表實證

表實證是寒邪侵襲肌表所致的一種證候。

【臨床表現】發熱惡寒,頭身疼痛,無汗,脈浮緊。

【證候分析】感受外邪,陽氣向上向外抗邪,便出現發熱,邪客於肌表,阻遏衛氣的正常宣發,肌表得不到正常的溫煦而惡寒。邪阻經絡,氣血流行不暢而致頭身疼痛。寒主收引,營氣不能通於表,玄府不通,則無汗。脈象浮緊,是寒邪束表之征。

(三)裡虛證

裡虛證的內容也較多,各臟腑經絡,陰陽氣血虧損,都屬裡虛證的範圍,將於以後各有關章節闡述。裡虛證若按其寒熱劃分,則可分為虛寒證、虛熱證兩類。詳見於後。

(四)裡實證

裡實證包括的內容也較多,不但有各臟腑經絡之分,而且還有各種不同邪氣之別。許多具體證型將在以後的各篇辨證中介紹,裡實證若按寒熱劃分,亦可分為實寒證、實熱證兩大類。詳見於後。

(五)虛寒證

虛寒證是由於體內陽氣虛衰所致的一種證候。

【臨床表現】精神不振,面色淡白,畏寒肢冷,腹痛喜溫喜按,大便溏薄,小便清長,少氣乏力,舌質淡嫩,脈微沉遲無力。

【證候分析】本證的病機是陽氣衰虛。陽氣推動和氣化功能不足,則精神不振,面色淡白,少氣乏力,舌質淡嫩,脈微或沉遲無力。陽氣溫煦不足,則畏寒肢冷,腹痛喜溫,大便溏薄,小便清長。

(六)虛熱證

虛熱證是由於體內陰液虧虛所致的一種證候。

【臨床表現】兩顴紅赤,形體消瘦,潮熱盜汗,五心煩熱,咽幹口燥,舌紅少苔,脈細數。

【證候分析】人體陰液耗損,故人漸消瘦;陰虛,則不能制陽,虛火內擾故心煩,手足心熱,潮熱盜汗。虛火上升,則見兩顴紅赤,咽幹口燥,舌紅少苔。陰血不足故脈細,內有虛熱,故脈細兼數。

(七)寒實證

寒實證是寒邪(陰邪)侵襲人體所致的一種證候。

【臨床表現】畏寒喜暖,面色蒼白,四肢欠溫,腹痛拒按,腸鳴腹瀉,或痰鳴喘嗽,口淡多涎,小便清長,舌苔白潤,脈遲或緊。

【證候分析】寒邪客於體內,阻遏陽氣,故畏寒喜暖,四肢不溫,陰寒凝聚,經脈不通,不通則痛,故見腹痛拒按,陽氣不能上榮於面,則面色蒼白,寒邪困擾中陽,運化失職,故腸鳴腹瀉。若為寒邪客肺,則痰鳴喘嗽。口淡多涎,小便清長,舌苔白潤,皆為陰寒之征。

脈遲或緊,是寒凝血行遲滯的現象。

(八)實熱證

陽熱之邪侵襲人體,由表入裡所致的實證熱證。

【臨床表現】壯熱喜涼,口渴飲冷,面紅目赤,煩躁或神錯譫語,腹脹滿痛拒按,大便秘結,小便短赤,舌紅苔黃而幹,脈洪滑數實。

【證候分析】熱邪內盛,故身見壯熱喜涼;火熱上炎,而面紅目赤;熱擾心神,輕者煩躁,重者神昏譫語;熱結胃腸,則腹脹滿痛拒按,大便秘結;熱傷陰液,則小便短赤,口喜冷飲,引水自救;舌紅苔黃為熱邪之征,舌幹說明津液受傷;熱為陽邪,鼓動血脈,所以脈象洪滑數實。

第四節 陰陽

陰陽是八綱辨證的總綱。在診斷上,可根據臨床上證候表現的病理性質,將一切疾病分為陰陽兩個主要方面。陰陽,實際上是八綱的總綱,它可概括其他六個方面的內容,即表、熱、實屬陽;裡、寒、虛屬陰。故有人稱八綱為「二綱六要」。

在臨床上,由於表裡寒熱虛實之間有時是相互聯繫交織在一起的,不能截然劃分。因此,陰證和陽證之間有時也不是截然分開的,往往出現陰中有陽,陽中有陰的複雜證候。如上面幾節所說的表裡同病,寒熱錯雜,虛實夾雜等證型就屬這類情況。

以陰陽命名的除了陰證、陽證以外,還有真陰不足,真陽不足及亡陰亡陽等證,茲分述如下。

一、陰證和陽證

(-)陰證

凡符合「陰」的一般屬性的證候,稱為陰證。如裡證、寒證、虛證概屬陰證範圍。

【臨床表現】不同的疾病,所表現的陰性證候不盡相同,各有側重,一般常見為:面色暗淡,精神萎靡,身重蜷臥,形寒肢冷,倦怠無力,語聲低怯,納差,口淡不渴,大便稀溏,小便清長。舌淡胖嫩,脈沉遲,或弱或細澀。

【證候分析】精神萎靡,乏力,聲低是虛證的表現。形寒肢冷,口淡不渴,大便溏,小便清長是裡寒的表現。舌淡胖嫩,脈沉遲,弱細澀均為虛寒舌脈。

(二)陽證

凡符合「陽」的一般屬性的證,稱為陽證。如表證、熱證、實證概屬於陽證範圍。

【臨床表現】不同的疾病表現的陽性證候也不盡相同。一般常見的有:面色紅赤,惡寒發熱,肌膚灼熱,神煩,躁動不安,語聲粗濁或罵詈無常,呼吸氣粗,喘促痰鳴,口幹渴飲,大便秘結,奇臭,小便澀痛,短赤,舌質紅繹,苔黃黑生芒刺,脈象浮數,洪大,滑實。

【證候分析】陽證是表證、熱證、實證的歸納。惡寒發熱並見表證的特徵。面色紅赤,神煩躁動,肌膚灼熱,口幹渴飲為熱證的表現。語聲粗濁,呼吸氣粗,喘促痰鳴,大便秘結等,又是實證的表現。舌質紅絳,苔黃黑起刺,脈洪大數滑實均為實熱之征。

(三)陰證和陽證的鑒別

陰證和陽證的鑒別,按四診對照如下:

1。 陰證

①望診 面色蒼白或暗淡,身重蜷臥,倦怠無力,萎靡不振,舌質淡而胖嫩,舌苔潤滑。

②聞診 語聲低微,靜而少言,呼吸怯弱,氣短。

③問診 大便氣腥臭,飲食減少,口中無味,不煩不渴,或喜熱飲,小便清長短少。

④切診 腹痛喜按,身寒足冷,脈象沉微細澀,弱遲無力。

2。 陽證

①望診 面色潮紅或通紅,喜涼,狂躁不安,口唇燥裂,舌質紅絳,苔色黃或老黃,甚則燥裂,或黑而生芒刺。

②聞診 語聲壯厲,煩而多言,呼吸氣粗,喘促痰鳴,狂言叫罵。

③問診 大便或硬或秘,可能有奇臭,惡食,口幹,煩渴引飲,小便短赤。

④切診 腹痛拒按,身熱足暖,脈象浮洪數大滑實而有力。

陰陽消長是相對的,陽盛則陰衰,陰盛則陽衰。如診得脈象洪大,舌紅苔燥,兼見口渴、壯熱等,便可知陽盛陰衰。如診得脈象沉遲,舌白苔潤,兼見腹痛,下利等證,便可知其陰盛陽衰。此外,陰陽錯綜複雜的變化,具體表現於表裡寒熱虛實等六綱中,已以前面各節述及,不再重復。

二、真陰不足與真陽不足

陰虛證也叫虛熱證,陽虛證也叫虛寒證,前面已詳述。腎為人體陰陽之根本,當陰陽虛日久,或久病,會耗傷腎陰腎陽而致腎陰不足或腎陽不足之證,即真陰不足、真陽不足。

(一)真陰不足

【臨床表現】虛火時炎,面白顴赤,唇若塗丹,口燥,咽幹心煩,手足心熱,頭暈眼花,耳鳴,腰腿酸軟無力,骨蒸盜汗,發夢遺精,大便秘結,小便短少,及脈細數無力,舌紅幹少苔。

【證候分析】病程日久,損傷陰精,累及真陰,陰不制陽,致虛火上炎,出現陰虛之症,故見面白顴赤,唇紅,口燥,五心煩熱,盜汗便秘,尿少,舌紅幹少苔,脈細數無力。同時由於病已傷及腎陰,故出現腎機能異常的症狀。如腎生髓、主骨的功能失常,見頭暈、眼花、腰腿酸軟無力,骨蒸;耳失腎陰濡養則耳鳴如蟬,腎主生殖,虛熱內擾精室,故發夢遺精。

(二)真陽不足(腎陽不足)

【臨床表現】面色晃白,形寒肢冷,唇舌色淡,口淡多涎,喘咳身腫,自汗,頭眩,不欲食,腹大脛腫,大便溏薄或五更泄瀉,陽萎早泄、精冷不育,或宮冷不孕,舌淡胖嫩,苔白滑,脈沉遲無力。

【證候分析】病程日久,損傷陽氣,累及真陽,陽不制陰,致陰寒內盛,出現陽虛之症,故見面色晃白,形寒肢冷,唇舌色淡,口淡多涎,自汗,不欲食,舌淡胖嫩,苔白滑,脈沉遲無力。同時由於病已傷及腎中之陽,故出現腎機能異常的症狀。如腎主納氣、主水的功能失常,則喘咳身腫,腹大脛腫。腎主生殖功能失常,則陽萎早泄,精冷不育,宮冷不孕;腎虛火衰,主二便的功能失常則五更泄瀉。

三、亡陰與亡陽

亡陰亡陽是疾病的危險證候,辨證一差,或救治稍遲,死亡立見,亡陰與亡陽是兩個性質不同的病證,亡陰的根本原因是機體內大量脫失津液,從而導致亡陰。亡陽的主要病因是陽氣亡脫。因為氣可隨液脫,可隨血脫,所以亡陽也常見於汗、吐、下太過以及大出血之後,同時,許多疾病的危篤階段也可出現亡陽。由於陰陽是依存互根的,所以亡陰可導致亡陽,而亡陽也可以致使陰液耗損。在臨床上,宜分別亡陰、亡陽之主次,及時救治。

(一)亡陰

【臨床表現】身熱肢暖,煩躁不安,口渴咽幹,唇幹舌燥,肌膚皺癟,小便極少,舌紅幹,脈細數無力。通常還以大汗淋漓主亡陰的特徵,其汗溫、鹹而稀(吐、下之亡陰,有時可無大汗出)。

【證候分析】陰液耗竭,失去濡潤之功。故口渴咽幹,唇幹舌燥,肌膚皺癟。津液化原告竭,故小便極少。陰虛則內熱,故身熱肢暖。虛熱上猶則煩躁不安。舌紅幹,脈細數無力為津枯虛熱之象。大汗淋漓多發生於原來為熱病之患者,熱邪逼迫則汗液外泄。也可見於治療不當,發汗太過的病人。此時,大汗出既是亡陰之因,又是亡陰之症。

(二)亡陽

【臨術表現】大汗出、汗冷、味淡微黏、身涼惡寒、四肝厥冷、蜷臥神疲,口淡不渴,或喜熱飲,舌淡白潤,脈微欲絕。

【證候分析】亡陽發生在各種原因所致的陽氣虛弱以致亡脫的階段。陽虛固攝無權,故腠理開而汗大出,汗冷,味淡微黏此乃亡陽的必備症狀。陽虛則寒,故身涼惡寒、四肢厥冷。

人體機能活動低下,則見蜷臥神疲。口淡,舌淡白,脈微欲絕均為陽微虛寒之征。

亡陰亡陽證的鑒別:

1. 亡陰證

汗:汗熱,味鹹,不黏。

四肢:溫和。

舌象:紅幹。

脈象:細數無力。

其它:身熱,煩躁不安,口渴,喜冷飲。

2. 亡陽證

汗:汗涼,味淡,微黏。

四肢:厥冷。

舌象:白潤。

脈象:微細欲絕。

其它:身冷,蜷臥神疲,口淡,喜熱飲。