桂枝茯苓丸配經驗方三則治療子宮肌瘤、卵巢囊腫

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  湖南中醫藥大學 彭堅 教授

子宮肌瘤多發生於已婚婦女,特別是中年婦女。西醫認為子宮肌瘤的產生與體內雌激素過高或長期使用雌激素有關。肌瘤的存在,有的影響到月經,使月經提前或推後,或痛經,或出現崩漏,月經中往往有血塊,有的患者沒有任何反應,只是在婦科檢查的時候偶然發現,有的還會影響到生育。當子宮肌瘤較小,大概25px左右時,西醫不主張用藥和手術,因為激素類藥物副作用大,手術後也容易復發;快到絕經期時,西醫也不主張手術,認為隨著體內雌激素的減少,肌瘤會逐漸萎縮。但根據我的臨床所見,一些較大的子宮肌瘤,即使是絕經多年以後,也難以自動萎縮。

卵巢囊腫的機理比較複雜,如卵泡不排卵,卵泡內有液體瀦留;黃體持續存在,導致黃體囊腫;多囊卵巢綜合征,致使雙側卵巢增大,皮層增厚;子宮內膜異位出現在卵巢中等。較小的卵巢囊腫多數無自覺症狀,生長緩慢;增大以後,下腹部可出現包塊,時發疼痛;巨大的囊腫則可能導致蒂扭轉,當感染、破裂、出現急腹症時,必須進行手術治療。卵巢囊腫患者,多數經常出現帶下增多,色黃質濃稠,尿頻尿急,月經量多或量少,婚後多年不孕。

此兩者雖然從西醫的理論上分析有很大的區別,但在中醫學中都屬於「症瘕」的范疇,從病機來看,也頗多類似之處,都屬於痰瘀交阻,子宮肌瘤偏重於瘀,卵巢囊腫則偏重於痰,按我臨床所見,肌瘤與囊腫伴生者不在少數,均可用桂枝茯苓丸加減治療。

張仲景的方法中,大黃蟅蟲丸和桂枝茯苓丸都可以消除囊腫和子宮肌瘤,相對而言大黃蟅蟲丸效果更快。此方原用於治療幹血勞,《金匱要略》中講到:「內有幹血,肌膚甲錯,兩目黯黑,緩中補虛,大黃蟅蟲丸主之。」方中除了大黃、土鱉,還有水蛭、幹漆、蠐螬等藥,很多藥毒性很大,但是此方是緩服,並且加了養血的藥物,所以可以緩中補虛而不傷人。但是現在中藥用的最多的是桂枝茯苓丸,而且主要是西醫在使用,因為西醫沒有什麼別的好辦法,只好在中醫中找了這麼個方法,而真正的中醫很少僅用桂枝茯苓丸來消除子宮肌瘤,大部分醫生都會在桂枝茯苓丸的基礎上加強化痰散結去濕的作用。

我覺得桂枝茯苓丸對於子宮肌瘤是杯水車薪,為什麼呢?因為張仲景當年設計這個方法的時候,是在非常特殊的情況下,大家看《金匱要略》的原文:「婦人宿有症病,經斷未及三月,而得漏下不止,胎動在臍上者,為症痼害。妊娠六月動者,前三月經水利時,胎也。下血者,後斷三月衃也。所以血不止者,其症不去故也,當下其症,桂枝茯苓丸主之。」因此這首方的制定是專為懷孕的婦人,為了既能消除症瘕,同時又不影響到胎兒,所以設計者是小心翼翼、如履薄冰。大家再看桂枝茯苓丸的組成:桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、芍藥,這個方根本沒有很峻猛的軟堅散結的作用,再加上藥丸做成如兔屎大,每日食前服一丸,不知加至三丸,所以用量也是很輕,小心翼翼。所以我覺得這個方法作為一個成藥,其消肌瘤的作用是非常小的,對於25px左右的子宮小肌瘤,尚可用本方治療,並且要堅持服用較長時間才能取效,對於較大的子宮肌瘤和卵巢囊腫,則必須在本方的基礎上適當加減,才有療效。

加減法:子宮肌瘤加血竭末3g(沖服),幹漆5g,沒藥10g,五靈脂10g,穿山甲5g,桃仁10g,制大黃10g;卵巢囊腫加三棱10g,莪術15g,海藻10g,甘草10g,炮甲5g,皂角刺10g,牽牛子10g;有明顯的熱象加金銀花30g,蒲公英30g,馬鞭草30g,敗醬草30g,白花蛇舌草30g等;局部包塊較大則加黃藥子10g,山慈菇10g,土貝母10g,蚤休10g,劉寄奴12g,天葵子10g,石見穿15g等;附件有包塊,按之有囊性感,常伴有少腹脹痛或冷痛,可用桂枝茯苓丸合己椒藶黃丸,即加防己10g,椒目10g,大黃5~10g,葶藶子10g。

子宮肌瘤的加減法,是出自婦科名家何子淮先生的血竭化症湯,此方原為湯劑,我把它融到桂枝茯苓丸中做成丸劑。原方註解說:「取幹漆破血散瘀,治日久凝結之瘀血,消經年堅結之積滯;制大黃破積行瘀,攻下瘀血,治女子經閉,瘀血症瘕;桃仁質重性降,祛局部瘀血;另加沒藥散血消腫;五靈脂行血中氣滯;穿山甲散血通絡。而以血竭為君者,其功雖‘補血不及當歸、地黃,破血不及桃仁、紅花,止血不及蒲黃、三七’,然一藥而功兼補血、破血、止血之用,能攻補兼施、散瘀生新、活血定痛,與較多的攻積散瘀之品同用則較穩妥,且無後顧之憂。」作者給該方定位為「主治敗瘀聚結的包塊型症瘕和鬱滯氣蓄的囊泡型症瘕,屬實證者」,也就是說治療子宮肌瘤和卵巢囊腫都有效,兩者皆為症瘕,區別不是特別明顯,只是用藥有所偏重不同,而我一般以這個方法合桂枝茯苓丸治子宮肌瘤為主。

卵巢囊腫的加減法,出自本人的經驗方,主要是四個藥對,七味藥,即京三棱配莪術,海藻配甘草,穿山甲配皂角刺,皂角刺配牽牛子。首先說第一個,三棱配莪術是很常用的藥對,三棱走血分,莪術走氣分,擅長理氣活血,有很好的開破作用,但是有很多人畏懼用三棱,經過張錫純先生《醫學衷中參西錄》有關三棱、莪術的專論,這個誤解得以澄清。我在臨床上使用京三棱常用量是10g,莪術用量較大,治療慢性胃炎和閉經時都用到30g,沒有發現什麼副作用。莪術配急性子也有很好的通經作用,急性子就是鳳仙花的子,也用到15~30g。莪術配三棱這個藥對也經常用於萎縮性胃炎,再配黃芪之類的補益藥,有很好的扭轉作用。

第二個藥對是我剛才講過的海藻配甘草,雖然自古有十八反、十九畏的說法,但其中很多都被證明是不對的,甚至有時候相反的藥物相配,使藥物之間互相激蕩產生強烈的衝擊作用,才能對很多疑難病有更好的治療效果。但是我們受到一些陳舊性觀念的影響,經常不敢大膽使用。《神農本草經》記載海藻「主癭瘤氣」、「症瘕堅氣」,現代研究證實海藻能使卵巢增厚的包膜軟解,有促使病態組織崩潰和溶解的作用。但是海藻的藥效較低,配之以相反的甘草,則相互激蕩而藥效大增。沈仲理先生說:「近年大量醫學文獻證明,海藻、甘草同用對一些病理性腫塊,確能增強其消散軟堅作用,其機制值得今後進一步研究。」

第三個藥對是穿山甲配皂角刺,這是外科名方仙方活命飲中的一對主要藥物,能夠消腫潰堅、排膿解毒。癰疽膿毒與囊腫的炎性包塊之類,從機理上看基本是一致的,所以外科的這兩味藥,用到婦科裡面也經常是非常有效的。第四個藥對是皂角刺配牽牛子,邵亨元先生說:「附件囊腫雖非癰腫,卻酷似癰腫;雖非水瀦,而其內容物酷似水瀦。故方中用皂角刺、黑醜二味藥相輔,既化瘀托毒以消癰,又逐水消瀦以除腫,療效顯著。」這個看法對於我們理解卵巢囊腫的中醫病機和治法,很有幫助,所以我就將這個治法融會到治療子宮肌瘤和卵巢囊腫的方法裡面。

附件包塊的加減法,出自劉雲鵬先生的治療經驗,他認為:「桂枝茯苓丸為活血化瘀、緩消症塊之劑,主治寒濕凝阻、瘀血與水阻滯經脈而形成的症塊;己椒藶黃丸為攻堅決壅、分消水飲之劑,主治水走腸間的腹滿。桂枝茯苓丸長於活血化瘀,己椒藶黃丸長於攻堅逐水,兩方合用,共奏活血祛瘀、逐水化症之效,適用於血與水結成的附件炎性包塊。」

下面是一個病案,慢性盆腔炎、子宮肌瘤、卵巢囊腫都有,又是一個很複雜的病。在我這本書(編者按:指《我是鐵桿中醫》。)中將近有一百個病案,全部都是真實的病案,這些病案都不是很簡單的幾付藥就治好的,很多都是經過七診、八診。例如有一個中央性肺癌的病人,繼發性癌塊187.5px,原發癌塊75px,繼發性癌塊離心臟只有25px,沒有辦法手術,而一做化療白血球就降到幾百,一用升白藥骨髓裡的癌細胞就高度浮動,最後西醫束手,判斷活不過兩個月。那麼我接手後,一共治療了14個月,繼發性腫塊曾一度消失。後患者因家庭矛盾,十天十晚沒有睡覺,引起了大面積的轉移,治療無效而去世。這治療的14個月當中,每個星期的病案我都完整記錄,包括中間很多環節的失誤,都是真實的病案記錄。

病案

吳某,女,38歲,長沙人,2006年5月20日初診。患者3月份因宮外孕手術,5月8日來月經,疼痛,有小血塊,至今已經12天,仍然淋漓未淨,小腹兩側隱痛,既往檢查有子宮肌瘤大小約1.8×40px,卵巢囊腫大小約4.9×110.00000000000001px,平素月經量多,時間長,常遷延十餘天,白帶多,色偏黃,舌暗紅,苔薄黃,脈細數。

處方以小薊飲子合八正散:小薊15g,側柏葉15g,荊芥炭10g,蒲黃15g,地榆25g,萹蓄10g,瞿麥10g,椿根皮15g,白花蛇舌草30g,敗醬草30g,蒲公英30g,皂角刺10g,穿山甲5g。7劑。

5月27日二診,服上方後,月經乾淨,白帶多,顏色偏黃,有腥味,小腹兩側隱痛,舌紅,苔黃膩。擬用當歸芍藥散加減:當歸15g,白芍15g,川芎10g,白術15g,茯苓10g,地榆15g,澤瀉10g,皂角刺10g,穿山甲5g,劉寄奴15g,敗醬草15g,土貝母10g。7劑。

6月3日三診,腹痛消失,白帶減少,月經5天後將至,處方既用涼血藥,又用加減當歸補血湯,以防下次月經出現崩漏的情況,處方:生地榆15g,蒲黃10g,丹皮10g,萹蓄10g,瞿麥10g,黃柏15g,虎杖15g,茜草30g,黃芪30g,當歸10g,三七10g,桑葉15g。7劑,囑行經期亦可服。

6月8日四診,月經剛過,以前每次月經均須十多天,頭幾天難下,夾有血塊,後幾天淋漓不盡,此次僅4天即乾淨,亦無其他不適。現以桂枝茯苓丸加減,緩消子宮肌瘤及盆腔積液,處方:桂枝15g,茯苓30g,丹皮30g,桃仁30g,赤芍30g,三七30g,琥珀20g,血竭30g,三棱30g,莪術30g,穿山甲30g,皂角刺20g,土貝母30g,山慈菇20g,土鱉30g,大黃炭30g,蒲黃炭30g,烏梅炭30g。再用海藻、甘草、敗醬草、夏枯草各250g,煎半小時,取濃汁,加陳醋500g,拌炒到以上藥物中,收幹,研末,為蜜丸,每日二次,每次10g,飯後開水送服。

上方服用一個半月後,經B超檢查,子宮肌瘤、盆腔積液均已消失,服藥期行經一次,也較正常,疾病告愈。

本案慢性盆腔炎、子宮肌瘤、卵巢囊腫三者均有。一診所見為月經淋漓不盡,中醫稱之為漏證,內分泌失調與炎症均可導致,從患者的既往史及月經周期始終正常來看,當與炎症有關。伴隨有炎症的子宮出血,如果強力止血,往往止不住,即使止後,也可能再出血,須配合消炎,故方以小薊飲子合八正散加減,涼血止血之中,兼以清熱解毒。二診見腹中隱痛,白帶多,慢性盆腔炎的症狀突出,故用當歸芍藥散加減,和血止痛,解毒散結。三診正逢月經之前,以涼血活血、解毒通淋為法,並合用當歸補血湯,預防再次出現崩漏。四診在調經止血有效的基礎上,著眼於消除子宮肌瘤與盆腔積液,用桂枝茯苓丸加減。

海藻與甘草這一藥對,盡管用在一起力量很大,但是如果將其摻雜在其他藥中間,就會分散力量,故將大量的甘草、海藻、夏枯草、財醬草,先煎取濃計,再拌加陳醋,然後拌炒到其他藥物之間,收幹做成蜜丸,濃煎以後藥物被濃縮,其有效成分比較集中。為什麼要加陳醋呢?對於子宮肌瘤和卵巢囊腫,要注意患者的月經,如果每次月經量多,則不能直接用軟堅散結和破堅的藥,一定要加陳醋,按照吳鞠通的做法,是要把藥物碾成粉以後,三次用陳醋拌炒,我的步驟省略了一些,但效果類似,其目的就是保證在消除子宮肌瘤和卵巢囊腫的過程中不出現崩漏,這是很重要的環節。但如果沒有崩漏的征象,月經不來,或者月經量不是很多的,似乎沒有必要用陳醋,但為保險起見,加醋是個最好的選擇。