妊娠嘔吐 臨床治療經驗方

  妊娠嘔吐(vomiting of pregnancy)是指孕婦在早孕期間經常出現擇食、食欲不振、輕度惡心嘔吐、頭暈、倦怠,稱為早孕反應,一般於停經40天左右開始,孕12周以內反應消退,對生活、工作影響不大,不需特殊處理。而少數孕婦出現頻繁嘔吐,不能進食,導致體重下降,脫水,酸、鹼平衡失調,以及水、電解質代謝紊亂,嚴重者危及生命。發病率為0.1%~2%,且多見於初孕婦,早孕時多見,極少數症狀嚴重,可持續到中、晚期妊娠,預後多不良。惡性嘔吐(pernicious vomiting)是指極為嚴重的妊娠劇吐,患者可因酸中毒、電解質紊亂、肝腎功能衰竭而死亡。

1 症狀體征

1.惡心、嘔吐 停經6周左右出現惡心、流涎和嘔吐,並隨妊娠逐漸加重,至停經8周左右發展為頻繁嘔吐,不能進食,嘔吐物中有膽汁或咖啡樣分泌物。

2.水、電解質紊亂 嚴重嘔吐和長期饑餓導致脫水、電解質紊亂,使氫、鈉、鉀離子大量丟失,出現低鉀血症。患者消瘦明顯,極度疲乏,口唇幹裂,皮膚乾燥,眼球凹陷,尿量減少。營養攝入不足使體重下降。

3.酸、鹼平衡失調 饑餓情況下機體動用脂肪組織供給能量,使脂肪代謝的中間產物-酮體聚積,引起代謝性酸中毒。

2 用藥治療

治療原則為住院休息,適當禁食,記出入量,糾正脫水、酸中毒及電解質紊亂,補充營養,防治並發症。

1.補液治療 每天應靜脈滴註葡萄糖液、葡萄糖鹽水、生理鹽水、平衡液共3000ml左右,加入維生素B6 100mg、維生素C 2~3g,維持每天尿量≥1000ml並給予維生素B1肌內注射。為更好地利用輸入的葡萄糖,可適當加用胰島素。惡性嘔吐者可給予胃腸外營養。

補液量應根據脫水的嚴重程度給予:

(1)輕度脫水者:稍感口渴,皮膚彈性略差,尿量正常,體液丟失占體重的2%~3%,補液量約30ml/(kg·d)。

(2)中度脫水者:口渴明顯,皮膚彈性差,尿量減少,體液丟失占體重的4%~8%,補液量約60ml/(kg·d)。

(3)重度脫水者:患者可神志不清,嗜睡,昏迷,血壓下降,尿量極少甚至無尿,體液丟失占體重10%~13%以上,補液量約80ml/(kg·d)。

失水糾正良好者,24h尿量不少於600ml,尿比重不低於1.018。

2.止吐鎮靜治療 可用氯丙嗪注射液,每天25mg,用1~2天。也可應用甲氧氯普胺等藥物。開始時予靜脈或直腸給藥,症狀緩解後應改為口服給藥。生薑也可減輕或消除症狀且無副作用。

3.糾正電解質紊亂 缺鈉者適當補鈉。補液同時應補鉀,一般每天劑量3~4g,嚴重低鉀血症時予補鉀6~8g,須注意觀察尿量多少,監測血清鉀和心電圖變化,隨時調整劑量。

補鈉量(mmol/L)=體重(kg)×0.6×(140-測定的血鈉濃度mmol/L)

補鉀量(mmol/L)=體重(kg)×0.4×(正常血清鉀-測定的血清鉀)

4.糾正代謝性酸中毒 應根據血二氧化碳值,適當補充碳酸氫鈉或乳酸鈉溶液,常用量為125~250ml。嚴重病例應按下列公式補鹼,一般初次劑量為需補總量的1/3,待復查二氧化碳結合力後再決定是否應繼續補充。

需補5%碳酸氫鈉(ml)=(23-實測二氧化碳結合力值mmol/L)×體重(kg)×0.5

需補1/6乳酸鈉(ml)=(23-實測二氧化碳結合力值mmol/L)×體重(kg)×1.8

5.心理支持治療 醫務人員及患者家庭應給予患者心理支持。患者周圍環境應避免有異味刺激,避免讓患者進食不想吃的食物,否則會激發嘔吐。經上述治療2~3天後,患者病情多迅速好轉,嘔吐停止,想進食,尿量增加,尿酮體轉陰性,此時可鼓勵患者進食少量流質,少食多餐,隨病情好轉而逐漸增加進食量。如每天飲水量和食量不足時,仍應適當補充液體。少數患者出院後症狀復發,則須再次入院。

6.終止妊娠指征 體溫持續高於38℃;臥床休息時心率>120次/min;持續黃疸或蛋白尿;出現多發性神經炎及神經性體征;有顱內或眼底出血經治療不好轉者;出現Wernick’s腦病。

3 飲食保健

在食物結構上宜選擇清淡易消化的食物,如新鮮蔬菜、水果、米湯、稀粥、豆漿等。

忌食油膩食物,過甜食物。過甜的食物對脾胃虛弱者尤其容易生濕生痰,導致胎氣挾痰濕上逆而發為惡心嘔吐。如糖果、巧克力、蜂蜜、蔗糖、各種蜜餞(如蘋果脯、桃脯等)。均有助濕之弊,故應盡量避免食用。

飲食的自我護理

嘔吐可影響食欲和進食,但妊娠又需要更多的營養,因此要想方設法進食,以給自己的身體補充足夠的營養,如避開易嘔吐的時間進食;選擇自己喜愛的食物,少食多餐;多吃蔬菜、水果等富含維生素的食物;多食清淡而且富含營養的飲食,如各種肉湯類等;應避免高脂肪的食品;另外,由於烹飪時的氣味易誘發和加劇嘔吐,故患者在未恢復健康之前,盡可能避之。同時還要多飲水,以及時補充體內因嘔吐而丟失的水分。

4 預防護理

預防妊娠嘔吐的發生,應從以下幾方面著手。

1.對妊娠及妊娠後的早孕反應有正確的認識。妊娠是一個正常的生理過程,在妊娠早期出現的輕微惡心嘔吐屬於正常反應,不久即可消失,不應有過重的思想負擔,保持情志的安定與舒暢。

2.減少誘發因素,如煙、酒、廚房油煙的刺激,居室盡量布置得清潔、安靜、舒適。避免油漆、塗料、殺蟲劑等化學品的異味。嘔吐後應立即清除嘔吐物,以避免惡性刺激,並用溫開水漱口,保持口腔清潔。

3.注意飲食衛生,飲食除注意營養及易消化之外,還應避免進食不潔、腐敗、過期的食物,以免損傷腸胃。

4.保持大便的通暢。妊娠後容易出現大便秘結,應多飲水,可能用涼開水沖調蜂蜜,還可以多食新鮮的蔬菜、水果,如橘子、香蕉、西瓜、生梨、甘蔗等。

5 病理病因

尚未明確,可能與下列因素有關:

1.內分泌因素

(1)絨毛膜促性腺激素(HCG)水平增高:目前認為妊娠劇吐與孕婦血中HCG水平急劇上升有關。因為一方面,早孕反應的發生和消失過程與孕婦血HCG升高時間相符;另一方面,多胎妊娠、葡萄胎患者HCG值顯著增高,發生妊娠劇吐的比率也增高,而妊娠終止後,嘔吐消失。但病情輕重與血HCG水平並不一定呈正相關。

(2)甲狀腺功能改變:妊娠劇吐患者60%有短暫的甲狀腺功能亢進。甲狀腺激素升高一方面是由於HCG濃度升高刺激甲狀腺分泌活性;另一方面甲狀腺分泌一種HCG變構體而更加刺激甲狀腺活性。患者嘔吐的嚴重程度與遊離甲狀腺激素和促甲狀腺素水平明顯相關。

2.精神及社會因素 恐懼妊娠、精神緊張、情緒不穩、依賴性較強以及社會地位低下、經濟條件差的孕婦易患妊娠劇吐。

3.神經因素 一方面妊娠早期大腦皮質的興奮性升高而皮質下中樞的抑制性降低,從而使丘腦下部的各種自主神經功能紊亂,引起妊娠劇吐;另一方面,妊娠後子宮隨妊娠月份增大,子宮內感受器受刺激,傳導到大腦中樞而引起放射性反應,產生惡心、嘔吐。

4.其他因素

(1)維生素缺乏:尤其是維生素B6缺乏可導致妊娠劇吐。

(2)過敏反應:已發現幾種組胺受體亞型與嘔吐有關,臨床上抗組胺治療嘔吐有效。

(3)幽門螺旋桿菌增多:與無症狀的孕婦相比,妊娠劇吐患者血清抗幽門螺旋桿菌的IgG濃度升高。

6 疾病診斷

1.急性胃腸炎 也可引起惡心、嘔吐,甚至脫水,但本病與妊娠無關,多有飲食不潔史。除惡心、嘔吐外,伴有上腹部或全腹部陣痛及腹瀉,糞便檢查有白細胞及膿細胞,抗感染治療後症狀可迅速消失。

2.急性病毒性肝炎 嚴重妊娠劇吐可出現黃疸,肝功能損害,但一般血清轉氨酶升高不超出正常值上限的4倍。急性病毒性肝炎則與妊娠無關,常有肝炎接觸史,嘔吐不嚴重,常伴有肝區疼痛,雖食欲不振,但多可進食。肝功能檢查谷丙轉氨酶明顯升高,膽紅素升高,乙肝表面抗原陽性。

3.神經官能性嘔吐 本病與進食及精神因素有關,與妊娠無關。嘔吐多在進食後立即發生,嘔吐聲響,吐出物少,主要為水分,嘔吐後又可再進食。

4.偏頭痛 本病多發生於青春期,以陣發性半側頭痛為主,伴惡心、嘔吐。妊娠可誘發本病,麥角制劑治療可使症狀迅速緩解。

5.潰瘍病 本病部分患者可有惡心、嘔吐,與妊娠無關。常伴上腹部疼痛、噯氣、反酸,胃潰瘍常於飯後30min~2h發作腹痛,十二指腸痛則在空腹或夜間發生。

6.膽囊炎 本病與妊娠無關,多在進食油膩食物後發生惡心、嘔吐,伴右上腹部持續性或陣發性絞痛,常向右肩放射,可伴寒戰、發熱、黃疸。腹部體檢可捫及腫大的膽囊,Murphy征陽性。B超檢查膽囊增大,有壓痛,囊壁毛糙。

7.膽道蛔蟲症 本病與妊娠無關,除惡心、嘔吐外,伴上腹部劍突下右下方陣發性或持續性絞痛,疼痛多劇烈,可向肩背部放射。糞便檢查有蟲卵。B超檢查膽道內有平行光帶的蛔蟲體。

8.妊娠良性顱內壓增高症 本病極少見,多發生在妊娠1~4個月。病因不明,常引起頭痛、惡心、嘔吐、視力減退、復視等,偶有耳鳴。體檢可見雙側視盤水腫,部分可有展神經麻痹,腦脊液壓力增高,多超過2.45kPa(250mmH2O),細胞成分正常,腦室造影無異常發現。

9.消化道惡性腫瘤 如胃癌、腸癌及胰腺癌等,本病與妊娠無關。早期可以無症狀,部分患者出現惡心、嘔吐,常伴不規律的腹痛、消瘦、大便帶血或黏液。胃鏡檢查、X線鋇餐全消化道檢查、鋇灌腸檢查、CT檢查等可協助診斷。

7 檢查方法

實驗室檢查:

1.尿液檢查 患者尿比重增加,尿酮體陽性,腎功能受損時尿中可出現蛋白和管型。

2.血液檢查 血液濃縮,紅細胞計數增多,血細胞比容上升,血紅蛋白值增高;血酮體可為陽性,二氧化碳結合力降低;肝、腎功能受損時血膽紅素、轉氨酶、肌酐和尿素氮升高。

其他輔助檢查:

1.眼底檢查 嚴重者出現視網膜出血。

2.心電圖檢查 低鉀血症可引起心律變化及心肌損害,表現為心電圖異常。

8 並發症

1.嚴重嘔吐致食管破裂,食管與胃交界處黏膜裂傷出血(Mamory-Weiss綜合征)。常在劇烈嘔吐後發生,大多數認為嘔吐引起反射性幽門括約肌收縮與胃竇劇烈收縮,加上膈和腹肌收縮,胃內容物即以很大的衝擊力和高壓作用於胃賁門區及食管交界處。與此同時,由於食管處於痙攣收縮狀態,其遠端可出現局限性的膨脹。當胃內壓達到13~20kPa時,可引起黏膜撕裂。由於黏膜不能像肌層一樣擴張,從而造成胃食管交界處的黏膜撕裂。除上述力學原因外,局部胃黏膜病變也是發病的主要內因。各種原因所致的胃炎,造成胃黏膜脆化,抵抗力減弱,易引起賁門黏膜裂傷。出現腹痛,多數在嘔吐時或嘔吐後發生嚴重上腹部劇痛,位置較固定,鎮痛藥不能緩解深吸氣或吞咽時加劇;嘔血量多少主要取決於黏膜裂傷的大小及波及血管之大小,並可出現黑糞,嚴重者可致失血性休克,甚至死亡。

2.妊娠劇吐常並發暫時性甲狀腺功能亢進,病情嚴重時可產生危及生命的並發症。

3.維生素B1嚴重缺乏而誘發妊娠期Wernick’s腦病,導致中腦和大腦導水管周圍灰質出現點狀出血,細胞壞死和膠質增生。小腦、丘腦背核、下丘腦和乳頭體點狀出血和壞死。約10%的惡性嘔吐患者並發該病,主要特徵為眼肌麻痹、軀幹共濟失調和遺忘性精神症狀,臨床表現為眼球震顫、視力障礙、步態和站立姿勢受影響,個別發生木僵或昏迷。該病患者經治療後死亡率為10%,未治療者死亡率高達50%,常死於肺水腫及呼吸肌麻痹。

4.其他 視網膜出血,肝、腎功能損害等。

5.對胎兒則可導致胎兒生長受限,甚至胎兒宮內死亡。

9 預後

1.雖然有專家學者認為妊娠劇吐可能會導致宮內發育遲緩(IUGR),但迄今為止的絕大多數研究的結論是,妊娠劇吐者其胎兒發生IUGR的機會並不增加,他們的圍生結果與無妊娠劇吐者沒有統計學差別。Eliakim等檢索1996~2000年英文文獻所得出的結論中,也認為妊娠劇吐不影響圍生結果。

2.妊娠劇吐是妊娠期惡心、嘔吐發展到嚴重程度的那一小部分病人,這是個嚴重疾病,如果處理不當或者不予治療,甚至可以死亡。

3.妊娠劇吐經過住院治療,包括靜脈輸液、電解質補充,維生素和止吐藥等治療後,絕大多數病人病情很快改善並隨著妊娠進展而自然消退,且無長期後遺症。

10 發病機制

1.妊娠引起的血漿絨毛膜促性腺激素(HCG)水平急速升高 鑒於惡心、嘔吐等早孕反應發展和消失的過程恰與孕婦血中HCG值上升和下降的時間吻合;滋養細胞疾病、多胎妊娠等情況孕婦血中HCG值顯著更高,妊娠嘔吐程度亦較重,妊娠劇吐的發生率增加,但一旦妊娠終止(即使是劇烈嘔吐症狀最重時),症狀立即消失。因而目前公認妊娠劇吐與血中HCG水平增高關係密切。但症狀的嚴重程度個體差異很大,且不一定與HCG含量成正比。Goodwin等(1994)報導有妊娠劇吐者血漿總的HCG和β-HCG亞單位的濃度顯著高於無嘔吐症狀的對照組。如今HCG的血漿濃度太高或上升太快已被公認是妊娠劇吐發病的一個主要因素。妊娠滋養細胞疾病和雙胎妊娠時並發妊娠劇吐者較多見,這一事實也與該學說相符。

2.甲狀腺功能亢進症或甲狀腺刺激 妊娠劇吐婦女伴發「亞臨床甲狀腺功能亢進症」 或「生化甲亢」(甲狀腺功能的生化指標升高)已有眾多文獻記載。Leunen等報導他們住院的妊娠劇吐病人中23%孕婦表現甲狀腺興奮,這種甲狀腺功能亢進症(甲亢)不同於一般甲亢。其一,病人沒有經典的甲亢症狀與體征,只是甲狀腺功能的生化指標升高(故人們稱之為「生化甲亢」)。其二是沒有甲狀腺抗體,不同於自身免疫性甲亢。

Hershman等(1999)認為HCG有刺激甲狀腺活性的作用。在早期妊娠,HCG水平高時就影響甲狀腺功能,在妊娠劇吐或滋養細胞腫瘤時,過高的HCG分泌可以引起甲亢,一般只是甲狀腺功能試驗異常而罕見有臨床表現者。Nader等(1996)報導一婦女連續3次單胎妊娠都發生妊娠劇吐,其中2次妊娠過程中檢查(生化指標)發現暫時性甲亢,提示了HCG可誘發甲亢。他們認為可能是滋養細胞合成HCG而使甲狀腺腺體增生,或者是HCG能在母體中改變某些組織性能,使之產生能極大地促使甲狀腺增生活性的分子。Tareen等(1995)的研究也顯示妊娠劇吐婦女血漿甲狀腺素(T4)水平顯著升高而TSH水平顯著降低,相關分析提示T4與HCG在妊娠劇吐組中呈正相關,而促甲狀腺素(TSH)與HCG呈負相關。

Leylek等(1999)除報導與Tareen相同的結果外,還進一步報導了病例組的免疫參數中血清IgG、IgM、補體C3、補體C4和血中淋巴細胞計數顯著高於對照組,而妊娠劇吐伴甲亢組其β-HCG、IgG和IgM較無甲亢的妊娠劇吐組顯著較高。這個結果提示妊娠劇吐(伴有或無甲亢)時的β-HCG的活性作用及甲狀腺的興奮可能有機體免疫機制的參與。

Panesar等(2001)則提出異議,他們認為很可能HCG不獨立地參加妊娠劇吐的病因學,而可能是通過它刺激(興奮)甲狀腺的能力間接地參與妊娠劇吐的發生。

3.心身因素 心身因素(psychosomatic factors)或稱心理因素,一直被認為是妊娠劇吐的發病因素之一。臨床上觀察到有些神經系統功能不穩定、精神緊張的孕婦,妊娠劇吐多見,說明本病可能與大腦皮質和皮質下中樞功能失調,致使下丘腦自主神經功能紊亂有關。Hasler(1999)研究了五羥色胺(5-HT)受體生理與妊娠嘔吐的關係,結果證明5-HT受體分布在中樞神經系統和內臟,並且參與妊娠劇吐的發病。他的研究發現,在5-HT受體亞型中,5-HT4激動藥在胃軟癱和胃功能性消化不良的惡心、嘔吐病人呈現前激酶的性質,相反地5-HT4拮抗藥在實驗模型上有抗嘔吐活性。Leeners等(2000)的一個研究表明心身因素確與妊娠劇吐有關。不僅與它的發病有關,而且與症狀程度和症狀持續時間有關,他們的研究也表明,當將心身因素作為妊娠劇吐的一個原因放入治療考慮時,治療結果較孤立的肉體治療效果更好。

4.幽門螺桿菌與妊娠劇吐的關係 近年來的研究發現幽門螺桿菌與妊娠劇吐的關係密切。1998年Yoinis等報導2例孕早期妊娠劇吐病人因不相關的原因口服紅黴素,結果意外地發現妊娠劇吐很快得以改善,所有症狀全部消失,而這兩位孕婦幽門螺桿菌血清學試驗均陽性,這與當時已有的幽門螺桿菌(Helicobacter pylori,Hp)與妊娠劇吐相關的報導相符。後來的許多研究都證明幽門螺桿菌感染是妊娠劇吐的重要原因之一。

Hayakawa等(2000)通過對34例妊娠劇吐患者與29例對照組的血漿Hp抗體試驗相比較,病例組H.pylori IgG抗體陽性率是47.5%,而對照組是20.6%,P<0.0005;PCR揭示H.pylori基因組陽性率61.8%,而對照組為27.6%,P<0.000001,更進一步證實幽門螺桿菌慢性感染是妊娠劇吐的重要病原因素。

除以上發病有關因素外,有幾個關於性別因素的報導,稱發現孕早期妊娠劇吐無論住院與否,新生兒女嬰的比例較高,是否性別的不同與妊娠劇吐的發生有某種關係尚不清楚。概括地說,妊娠劇吐病因雖至今尚不十分清楚,但近十年來的研究結果使人們相信,妊娠劇吐是一種多因素疾病,妊娠引起的激素改變合併同時存在的胃腸動力失調是主要因素,