妊娠期高血壓疾病:關於全球臨床指南的系統綜述

  譯者:蔡淑萍 賀晶

譯者單位:浙江大學醫學院附屬婦產科醫院

翻譯自:Hypertensive disorders of pregnancy: A systematic review of international clinical practice guidelines.

概述

妊娠期高血壓疾病(the hypertensive disorders of pregnancy,HDPs)是妊娠期常見並發症,發生率約占所有妊娠的6-8%。但是,HDPs仍是世界性的、可引起母兒發病率及死亡率的主要病因之一。而甚至可預見的是,由於生育年齡的延遲,孕產婦合併糖尿病及代謝障礙綜合征的可能增加,這種情況在未來可能進一步加重。

至今已有多項關於HDPs的診斷、評估與處理的國家級和全球性的臨床指南(clinical practice guidelines,CPGs)發布。雖然很多指南都引用了相同的文獻,不同指南在特殊推薦性意見上的差異,仍然強烈提示了開展全球性多中心研究的必要性。而目前尚缺乏對於CPG質量及一致性的評價。此外,由於診斷、評估和處理方面的失誤導致孕婦無法得到規範的診療,也可能導致母體死亡,卻很難得到相應數據。

我們搜尋並總結了已發布的CPGs,其內容涵蓋了HDPs的診斷、評估及處理,以期能夠使臨床醫師了解這些指南的一致性及其指導意見的質量。

方法

納入標準

納入的均為多學科兼容的CPGs,納入標準包括:⑴在近10年內發布(2003年-2013年);⑵涵蓋HDPs的診斷、評估和處理之中的一項或多項;⑶語言為英文、法文、德語或荷蘭語(以及其他綜述作者能識別的語言)。排除標準為:已在實際使用中被本地的其他CPG所改編的,無參考文獻的,或不在地區性/國家級/全球性範圍內的。

檢索結果

妊娠期高血壓疾病:關於全球臨床指南的系統綜述

證據等級及建議強度的評價

有2篇CPGs沒有對證據質量進行分級(SOMANZ,ASH)。共10篇CPGs使用了共計8種不同的證據等級分類系統:GRADE(3篇,分別為WHO,SOGC,ACOG),Canadian Task Force on Preventive Health Care(3篇,分別為SOGC, AOM, QLD),或一種新穎的系統(4篇,分別為ESC,DGGG,PRECOG及PRECOG Ⅱ,NICE和NVOG),而NICE和NVOG的指南在對診斷準確度分類和干預研究中還使用了不同的標準。SOGC指南同時使用了GRADE和Canadian Task Force on Preventive Health Care分類系統。一般循證醫學證據等級分類中均將隨機對照研究(RCTs)的Meta分析作為最高證據等級,唯獨加拿大標準中並未提及此種研究設計。NICE系統還將最高證據等級也分成了三級,相比而言其他系統多僅有1級。此外,所有系統都將專家意見或共識作為最低等級證據,但有兩個證據分級系統(PRECOG及PRECOG Ⅱ,Canadian Task Force on Preventive Health Care)將描述性研究也歸於此類。

對於推薦意見或建議的分級,有7篇CPGs使用了4種系統:GRADE(WHO,SOGC,ACOG),Canadian Task Force on Preventive Health Care(SOGC,AOM,QLD),另一新穎的系統(ESC,PRECOG及PRECOG Ⅱ);SOGC使用了GRADE和Canadian Task Force on Preventive Health Care兩種系統。

方法學評價

使用AGREE-Ⅱ工具對各CPGs的具體內容評價

妊娠期高血壓疾病:關於全球臨床指南的系統綜述

妊娠期高血壓疾病:關於全球臨床指南的系統綜述

妊娠期高血壓疾病:關於全球臨床指南的系統綜述

妊娠期高血壓疾病:關於全球臨床指南的系統綜述

詳細解析

定義與分類

5項指南(QLD,NICE,NVOG,ACOG,SOGC)中將高血壓定義為血壓≥140/90mmHg,3項指南(PRECOG,PRECOG Ⅱ,AOM)中定義為舒張壓≥90mmHg即可,WHO指南甚至對血壓沒有具體定義。對嚴重高血壓的定義較為一致,9項CPGs中有6項(NICE,QLD,NVOG,AOM,ACOG,SOGC)定義為≥160/110mmHg,PRECOG Ⅱ定義為≥170/110mmHg.

僅4項指南(AOM,NICE,PRECOG,SOGC)提倡對HDP婦女進行蛋白尿的篩查;如進行檢查,檢測方法建議需定量(PRECOG,AOM),機械化(NICE),或兩者兼具(SOGC),但NICE指南提倡使用尿蛋白/肌酐比率。明顯蛋白尿的閾值為:1 (PRECOG,SOGC)或2 (PRECOG Ⅱ,QLD),但有2項指南提出1 作為蛋白尿閾值僅適用於有高血壓前提(PRECOG Ⅱ)或存在其他子癇前期相關臨床表現情況下(AOM)。

在對蛋白尿進行量化時,標準為:定性≥1 (AOM),隨機尿PrCr≥30mg/mmol(PRECOG,PRECOG Ⅱ,NICE,SOGC),和/或24小時尿蛋白定量≥0.3g/d(PRECOG,PRECOG Ⅱ,NICE,NVOG,ACOG,SOGC),2項CPGs中尤其強調完成尿液收集的重要性(NICE,SOGC)。

各項CPGs對慢性(之前即存在的)和妊娠期高血壓的定義較為一致,意指慢性高血壓早於妊娠或妊娠20周前被發現。一項CPG(QLD)特別指出需為潛在性的高血壓(如,無已知的病因的),3項CPG則指出應非繼發性原因和/或共存的可能影響血壓控制的情況(AOM,QLD,SOGC)。妊娠期高血壓則指妊娠20周及以後新發的高血壓;部分特別指出應不合併蛋白尿(QLD),也不存在子癇前期的相關征象(ACOG,NICE)。3項CPG還特別指出BP應在產後12周內恢復正常(QLD,NVOG)或未指明的時間內恢復正常(ACOG)。

所有CPGs將子癇前期定義為妊娠期高血壓合併蛋白尿,這幾乎是一個強制標準(PRECOG,PRECOG Ⅱ,WHO,NICE,NVOG),但4項CPG並非如此(AOM,QLD,ACOG,SOGC)。2項CPG指出蛋白尿應在產後消失(PRECOG,PRECOG Ⅱ)。雖然ACOG、AOM、QLD、SOGC等四項指南都指出子癇前期應為妊娠期高血壓伴有1項或/多項子癇前期相關征象,但關於如胎兒胎盤異常和/或母體症狀、體征及異常的實驗室檢查發現等是否應列入卻並不一致。最廣泛地被納入的母體症狀包括:頭痛/視覺異常(4項CPG),右上象限/上腹痛(3項CPG),嚴重高血壓(2項CPG),子癇(2項CPG),肺水腫(3項CPG),血小板減低(4項CPG),血清肌酐上升(4項CPG),及肝酶上升(4項CPG);僅1項CPG提到反射亢進。子癇前期相關胎兒征象在3項CPG中被提及,包括IUGR(3項)、胎盤早剝但無明顯胎兒危害證據(3項),1項特別提到了死胎。

多數CPG(7/9)都定義了重度子癇前期,但卻非常缺乏一致性。3項指南(WHO,NVOG,AOM)納入了嚴重蛋白尿征象,卻被2項指南(ACOG,SOGC)特別排除了。5項CPG定義終末器官並發症作為重度子癇前期標識,母體最常見的包括:頭痛/視覺異常(5項CPG),右上象限/上腹痛(4項CPG),嚴重高血壓(5項CPG),子癇(2項CPG),肺水腫(3項CPG),血小板減低(4項CPG),腎功能不全(3項CPG),及肝酶上升(3項CPG);這些也反映了一些指南中的診斷標準。3項CPGs提到了重度子癇前期的胎兒征象,其中均提及了死胎,但無1項特別指出胎盤早剝而無明顯胎兒危害證據的情況應列入;此外,WHO和SOGC均列入了IUGR,而ACOG卻將IUGR特別排除了。

3項CPG特別將蛋白尿作為定義子癇前期的強制標準(WHO,NICE,NVOG),重度子癇前期則是其發展階段,包括:<34周的咨詢前期(WHO),或存在一個或多個難以簡單定義(WHO,NICE)可能用體征列數(NVOG)的終末器官功能障礙,嚴重蛋白尿(NVOG,WHO),或嚴重高血壓(NVOG,WHO)。

5項指南(NICE,QLD,WHO,ACOG,SOGC)均一致將子癇前期基礎上發生的和難以用其他原因解釋的抽搐定義為子癇。

預測

僅3項CPG(均非高評級的證據)推薦使用臨床風險指標對妊娠期高血壓疾病的發生進行篩查,無任何指南推薦常規使用生化指標或超聲指標進行篩查。未發現有可實際應用地較精確的風險指標。

預防

對於子癇前期的低危人群建議無需限制食鹽攝入(4項指南,無高評級證據)(ACOG,NICE,SOGC,WHO),或攝入維生素C和/或E(4項CPG,3項為高評級證據)(ACOG,NICE,SOGC ,WHO),或使用利尿劑(3項CPG,1項為高評級證據)(NICE,SOGC,WHO)。有趣的是,很少有指南推薦對低鈣攝入的人群補充鈣劑(1-2g/d)(2項CPG,無推薦建議,1項高評級證據)(WHO,SOGC),或推薦使用低劑量阿司匹林(1項指南,無推薦建議,1項高評級證據)(SOGC)。

對於子癇前期高危人群則推薦:如為低鈣攝入人群建議補充鈣劑(1-2.5g/d)(3項CPG,2項為高評級證據)(AOM,WHO,SOGC),攝入低劑量阿司匹林(60-162mg/d)(5項CPG,2項為高評級證據)(ACOG,AOM,NICE,SOGC,WHO)。阿司匹林被推薦在妊娠早期即開始服用(5項CPG,1項高評級證據)(ACOG,AOM,NICE,SOGC,WHO)直至分娩(3項CPG,1項高評級證據)(AOM,NICE,SOGC)。這些高危人群也被推薦無需限制食鹽攝入(3項CPG,無高評級證據)(ACOG,NICE,WHO)或服用維生素C和/或E(4項CPG,3項為高評級證據)(ACOG,NICE,SOGC,WHO)。

治療

臥床休息:無一致意見(或高評級證據)推薦對於任何類型的HDP使用臥床休息的措施(4項CPG,NICE,WHO,ACOG,SOGC)。但有2種例外:SOGC認為在醫院臥床休息與在家中不限制活動相比對妊娠期高血壓也許是有益的,ACOG則建議對於重度子癇前期者應推薦臥床休息。

住院:比較一致的推薦意見是嚴重高血壓應住院(5項指南,無高評級證據)(QLD,NICE,PRECOG, PRECOG Ⅱ,SOGC)。

降壓治療:6項CPG討論了降壓治療問題(ACOG,QLD,NICE,NVOG,SOGC,WHO)。6項CPG均認為嚴重高血壓應進行降壓治療(1項為高評級證據),但對於血壓控制目標卻說法不一:NICE推薦血壓控制目標為150/80-100mmHg,4項指南則推薦對非慢性高血壓者控制目標為<160/110mmHg,ACOG推薦慢性高血壓者控制血壓目標為BP<160/105mmHg。

首選藥物的推薦為拉貝洛爾靜推(3項CPG,1項高評級證據推薦靜推)(NICE,NVOG,SOGC),口服尼福地平(3項CPG,1項為高評級證據)(NICE,NVOG,SOGC),肼苯噠嗪靜推(2項CPG,1項為高評級證據)(NICE,SOGC);2項CPG則將選擇權交給臨床醫師(QLD,WHO)。SOGC(高評級證據)則特別指出MgSO4不應被作為降壓藥物使用。

對於非嚴重高血壓患者的目標血壓具有不同的說法(4項CPG,無高評級證據),取決於相關並發症情況和/或HDP類型。對於那些存在可能會因升高的血壓而加重的終末器官功能障礙的患者,推薦控制血壓達<140/90mmHg(NICE,SOGC)。而對無靶器官受損的患者,治療目標為:1)任何類型HDP,<150/80-100mmHg(NICE),130-159/80-105mmHg(SOGC),或<160/110mmHg(NVOG);2)慢性高血壓患者建議控制至120-159/80-104mmHg(ACOG);3)對於妊娠期高血壓或非重度子癇前期患者,<160/110mmHg(ACOG)。口服甲基多巴(4項CPG,1項高評級證據)(NICE,NVOG,ACOG,SOGC),口服拉貝洛爾(4項CPG,1項高評級證據)(NICE,NVOG,ACOG,SOGC),和尼福地平(4項CPG,1項高評級證據)(NICE,NVOG,ACOG,SOGC)均是最常被推薦的。但SOGC也將其他鈣通道阻滯劑作為一項高評級證據列入。不宜使用ACE抑制劑和ARBs(4項CPG,無高評級證據)。

對於一直服用降壓藥物的慢性高血壓患者,在計劃妊娠前建議進行孕前咨詢(4項CPG,NICE,QLD,NVOG,SOGC),並建議如一直服用ACE抑制劑和ARBs直至發現意外懷孕,則應盡快更換為其他降壓藥物(4項CPG,NICE,NVOG,ACOG,SOGC)。

產前糖皮質激素使用

4項CPG對HDP婦女的孕期糖皮質激素治療進行了特別推薦,根據孕齡、分娩時間,和/或HDP類型進行區分。雖然所有CPG均推薦<34周者使用,但對定義有不嚴密之處:NICE定義為至34周,NVOG定義為34周前,ACOG同時使用≤33 6和≤34 0兩種定義,SOGC則定義為≤34 6周。3項CPG(NVOG,NICE,SOGC)推薦在需要終止妊娠前7天內使用糖皮質激素。SOGC特別推薦對所有重度子癇前期患者使用產前糖皮質激素(1項高評級證據),ACOG則推薦對行期待治療的重度子癇前期(1項高評級證據)或需在48小時內終止妊娠者(無高評級證據)使用產前糖皮質激素。

糖皮質激素不被推薦用於改善HELLP綜合征者的臨床預後(4項CPG,無高評級證據)(ACOG,NICE,SOGC,WHO),但其中1項CPG(ACOG)顯示該項治療可能對提高血小板計數有用。

終止妊娠時機

對於終止妊娠的推薦性意見主要集中在子癇前期患者(5項CPG, ACOG, NICE, NVOG ,SOGC,WHO)。無法控制的嚴重高血壓被廣泛認為是母體終止妊娠的指征(3項CPG,無高評級證據)(NICE,WHO,ACOG)。期待治療是否合適取決於HDP類型和孕齡,前提是母親與胎兒能被有效治療和合理選擇何時終止妊娠。

子癇前期患者在<34周可行期待治療(3項CPG,無高評級證據)(NICE, ACOG,SOGC),但應在足月前終止妊娠(4項CPG,1項高評級證據)(NICE,WHO,ACOG,SOGC)。如為重度子癇前期,患者可在胎兒存活前終止妊娠(3項CPG,1項為HELLP相關的高評級證據)(WHO,ACOG,SOGC),或在已足月時(4項CPG,1項為高評級證據)(NICE,WHO, ACOG,SOGC)。妊娠期高血壓婦女應在足月後終止妊娠(3項CPG,無高評級證據)(WHO,ACOG,SOGC)。對於慢性高血壓患者無一致的指導意見。

妊娠期高血壓疾病:關於全球臨床指南的系統綜述