女性腎友懷孕,權威指導解讀看這裡!

懷孕是許多家庭的頭等大事。懷孕對女性的身體是一個巨大挑戰,在醫學還不發達的時候,懷孕是導致女性主要死亡原因之一。對普通女性尚且如此,可以想見,腎友孕媽媽要面臨的挑戰更是不小的。

腎上線結合南京軍區總醫院腎病專家們發布的《慢性腎臟病患者妊娠管理指南》和全球最權威的循證醫學數據庫uptodate的內容,力求為各位想要懷孕的女性腎友答疑解惑!

腎病患者可不可以懷孕?

懷孕對女性腎臟病的影響?

懷孕對女性腎臟病的影響有兩個方面:1、短期影響;2、長遠的影響。

大約有一半的腎友孕媽媽在懷孕後會發生蛋白尿比懷孕之前多,有1/4的人懷孕後會出現新發高血壓或者是高血壓情況惡化。這些短期影響在生完了以後,一般會逐漸恢復。

長期影響是大家最關心的,懷孕會不會導致女性腎友的腎功能永久性惡化?這主要取決於兩點:懷孕前的腎功能和血壓。如果懷孕前腎功能正常或者僅有輕度下降,也就是慢性腎臟病1-2期的患者,並且血壓正常,那麼腎功能惡化的可能性小;但如果懷孕前血肌酐已經明顯升高(大於132umol/l),處於慢性腎臟病3-5期的患者,血壓控制不佳,腎功能永久性惡化的風險將明顯增加

腎小球濾過率是反映腎功能最好的指標,但腎小球濾過率不能直接測量,目前國際上公認的方法是用MDRD公式或者是CKD-EPI公式來估算腎小球濾過率,腎上線為大家製作了CKD-EPI公式的小程序,對於不清楚自己腎功能分期的腎友,可以輸入血肌酐、年紀、性別來計算☟

《柳葉刀》曾發表一項長期隨訪研究:研究者隨訪了360例腎功能正常的慢性腎小球腎炎女性,其中171人懷孕,其餘的沒懷孕,跟蹤隨訪了長達30年,兩組女性腎臟存活率沒有差異。也就是說腎功能正常的腎友,懷孕並沒有增加她們遠期腎功能惡化風險。

一些針對血肌酐已經升高的研究表明,血肌酐濃度在124-168mmol/l的腎友懷孕,腎功能惡化風險為40%;如果腎功能不全的同時還存在沒有控制好的高血壓,懷孕造成腎功能永久性惡化的風險可能會超過50%,一半人的腎功能難以保住。

與腎功能和血壓相比,蛋白尿對懷孕結局影響最小。但如果孕婦蛋白尿量較大,胎兒發生營養不良、低體重、早產、新生兒窒息等危險會增加。

因此綜合起來考慮,針對慢性腎臟病是否可以懷孕的,以及懷孕時機南總的專家們給出的意見是:

符合以下條件可以考慮懷孕√:

慢性腎臟病1-2期、血壓控制正常、蛋白尿小於1g<24小時;

不建議懷孕的情況×:

慢性腎臟病3-5期;

高血壓難以控制,暫緩懷孕,直到血壓控制良好;

蛋白尿量較多者,暫緩懷孕,直到尿蛋白小於1g/24小時;

活動性狼瘡,暫緩懷孕,直到病情完全緩解或者接近緩解狀態;

對於不建議懷孕的女性仍然有高度懷孕意願,那麼需要有腎科醫生、高危產科醫生以及新生兒重症監護的支持。

備孕時明確需要停用的藥物

以下藥物有明確的致畸風險,因此,在女性準備懷孕時就需要停用的藥物有:

1、ACEI和ARB類:如貝那普利、依那普利、雷米普利、纈沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦等

2、鹽皮質激素受體拮抗劑:如螺內酯、依普利酮等

3、環磷酰胺

4、嗎替麥考酚酯(驍悉):至少在嘗試受孕前6周停用嗎替麥考酚酯。

5、來氟米特

6、甲氨蝶呤

7、西羅莫司(雷帕黴素)

風險不明確的治療藥物

生物制劑,如利妥昔單抗

可以使用的降壓藥

1、甲基多巴

2、拉貝洛爾,吲哚洛爾、長效美托洛爾可以作為拉貝洛爾的替代

3、長效硝苯地平:不能使用速釋型口服硝苯地平,因為速釋型口服硝苯地平可能會導致子宮胎盤血流急劇減少和頭痛

4、可樂定:只有當甲基多巴、拉貝洛爾、長效硝苯地平都不能使用的極少數患者才給予可樂定,因為突然停藥可能會出現反跳性高血壓

5、靜脈給予肼屈嗪可作為子癇前期重度高血壓的緊急治療。口服肼屈嗪可反射性導致心動過速、液體瀦留的副作用,因此限制了懷孕期間的使用。

6、利尿劑比較受爭議,因此除非發生了肺水腫,一般不使用利尿劑。

7、硝普鈉:可能導致胎兒氰化物中毒,因此僅僅用於難治性重度高血壓沒辦法的最後手段短期使用。

其他可以按需使用的藥物

懷孕期腎友可以按需使用的藥物:

1、葉酸

2、糖皮質激素:盡可能減少懷孕時激素使用劑量,如果有可能,在懷孕早期(硬腭形成期)避免使用糖皮質激素。糖皮質激素如地塞米松和倍他米松的在胎盤的濃度潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍高,因此懷孕期如使用激素選擇潑尼松或潑尼松龍,只有在懷孕晚期促胎肺成熟時才使用地塞米松和倍他米松。

2、環孢素和他克莫司

3、羥氯喹

4、阿司匹林:低劑量阿司匹林(50-100mg)可維持使用至懷孕28周,懷孕晚期不應繼續使用阿司匹林,因為可能導致胎兒動脈導管提前關閉(但應用於產科相關適應證需要除外。

5、鐵劑

體力活動

限制活動對大多數孕媽媽是有害的,會增加機體失健、骨質丟失和長血栓的危險,因此,對大多數患者鼓勵適當活動。

對於子癇前期尤其是血壓控制不佳等患者,可能才需要限制活動臥床休息。

飲食

同普通孕婦推薦的健康膳食即可,不建議繼續嚴格限鹽,限鹽可能導致孕婦低血容量。

隨訪

每4-6周隨訪一次,腎科方面隨訪內容包括:家庭自測血壓、腎功能(包括血肌酐、尿素氮)、24小時尿蛋白、尿常規、血糖(尤其是使用糖皮質激素或者他克莫司、環孢素的孕婦)

另外,按產科要求定期產科隨訪。

順產或剖腹產

病情穩定,無剖腹產指征,可以順產。符合無痛可以使用無痛順產。

母乳餵養時可使用的藥物,目前還有不少爭議,我們將在腎上線以後的文章為大家講解。

參考文獻:

1、慢性腎臟病患者妊娠管理指南.中華醫學雜誌2017

2、Pregnancy in women with underlying renal disease

3、safetyof antiinflammatory and immunosuppressive drugs in rheumatic disease during pregnancy.uptodate等

女性腎友懷孕,權威指導解讀看這裡!