在長部省屬公立醫院即將推行按病種收付費





在長部省屬公立醫院即將推行按病種收付費

首批106個病種收付費新規年內實施

華聲在線12月21日訊(湖南日報記者 劉銀艷 通訊員 易巧君 黃聖平)從12月31日起,在長部省屬13家公立醫院將對老年性白內障(單眼)等106個病種實施按病種收付費,按病種收費標準包括患者住院期間發生的全部費用,醫院可不再向患者出具「每日費用清單」。這是記者今天從省人社廳了解到的信息。

省發改委、省衛計委、省人社廳最近聯合印發《關於在長部省屬公立醫院實施按病種收付費有關工作的通知》,作出上述規定。

《通知》明確,按病種收費標準包括患者住院期間發生的全部費用,即患者入院,按病種治療管理流程接受規範診療最終達到臨床療效標準出院,整個過程所發生的診斷、治療、檢驗、檢查、手術、麻醉、床位、護理、藥品、醫用耗材等各項費用。醫院只能對按規定列入「除外內容」的耗材,以及患者自願選擇單人間、套間以及特需病房,其床位費超出相關規定的雙人間病房標準的部分另行收費,除此之外均不得另收其他費用。

參保人員在長部省屬公立醫院發生的列入按病種收付費管理的病種費用,醫保按照該病種收費標準結算,不設起付線,由個人和統籌基金分擔。實行按病種收付費的,不再按項目收費,醫院可不再向患者出具「每日費用清單」。

《通知》強調,要切實抓好控費工作,對實際費用超出病種收費標準部分,由醫院自行承擔;對實際費用低於病種收費標準的結餘部分,作為醫院的業務收入留用。

由於疾病發展存在一定的不確定性,以及診治過程有較大的個體差異性,《通知》要求,要建立健全實施按病種收付費的進入和退出機制。

全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式,是我省深化醫保支付方式改革的總方向。本次發布的在長部省屬公立醫院按病種收付費的106個病種,是根據前期摸底調查收集的相關歷史費用、實時費用數據,充分結合各病種臨床路徑、醫療機構類別、功能定位、分級診療、合理醫療費用增長率等因素,統籌考慮醫保基金支付能力和患者負擔水平,並參考外省同病種費用標準等情況,按照「有激勵、有約束」的原則確定的。

《關於在長部省屬公立醫院實施按病種收付費有關工作的通知》政策解讀

最近,省發改委、省衛生計生委、省人力資源社會保障廳聯合出台了《關於在長部省屬公立醫院實施按病種收付費有關工作的通知》(湘發改價服〔2017〕1168號),從2017年12月31日起在長部省屬13家公立醫院實施按病種收付費改革,現將有關政策解讀如下:

一、為什麼要推行按病種收費改革?

在公立醫院推行按病種收費改革,是根據國家發改委、國家衛計委、人社部《關於推進按病種收費工作的通知》(發改價格〔2017〕68號)和省政府辦公廳《關於印發〈湖南省深化醫藥衛生體制改革2017年重點工作任務〉的通知》(湘政辦函〔2017〕65號)要求進行的醫療服務定價方式的改革,目的是促進公立醫院建立合理的成本約束機制,規範診療行為,增強內生動力,控制醫藥費用不合理上漲,減輕患者和社會醫藥費用負擔。

二、我省這次推出的病種收付費有什麼顯著特點?

我省這次按病種收付費工作在方案設計和前期工作中,體現了「七個結合」:一是國家目錄與湖南實際相結合,有利於改革政策落地見效;二是價格管理與臨床路徑管理相結合,有利於確保醫療質量、合理診療。三是病種確定與病種編碼編制相結合,有利於精準歸集病種提高入徑率;四是收費標準與支付標準相結合,有利於兼顧醫院和患者利益,控制醫藥費用不合理上漲;五是數據采集與信息化建設相結合,有利於精確地測算病種收付費標準;六是標準確定與醫院實情相結合,有利於充分調動醫院和醫務人員參與的積極性。七是項目價格與價格成本相結合,有利於做到價格的動態調整。

三、病種範圍是如何選定?

病種主要按照臨床路徑明確、技術成熟、質量可控且費用穩定的原則,在國家發改委、國家衛計委、人社部公布的320個病種基礎上,邀請醫院物價、醫保、醫務、編碼專家對病種進行逐一評審,遴選我省病種目錄。同時由病案編寫專家統一對每個病種主診斷、主要操作/治療方式進行編碼,並結合醫院實際進行反復調整,最終達到一病一治一碼。

四、按病種收費的內涵是什麼?

按病種收費包括患者住院期間發生的全部費用,即患者入院,按病種治療管理流程接受規範診療最終達到臨床療效標準出院,整個過程所發生的診斷、治療、檢驗、檢查、手術、麻醉、床位、護理、藥品、醫用耗材等各項費用,以及醫療機構要求或者推薦患者外購並在醫院使用的藥品、醫用耗材等費用,不包括患者在治療期間發生並發症或其他伴發病而需住院治療的費用。

五、病種收費標準之外可另行收費的費用包含哪些?

一是按規定列入「除外內容」可另行收費的耗材,涉及11個病種7大類植入性耗材;二是患者自願選擇單人間、套間以及特需病房,其床位費超出省發改委《關於重新公布在長部省屬公立醫院病房床位價格的通知》(湘發改價服〔2017〕1012號)規定的雙人間病房標準的部分。這兩部分不計入病種收費標準,可另收費的醫用耗材超出醫保支付標準以及床位費超出普通病房雙人間標準的部分,由患者自行支付。除此之外,醫院不得另收其他費用。

六、按病種收費標準如何制定?

前期,我們對醫療機構的病種費用進行了調查摸底。根據病種歷史費用數據和實時費用數據,充分結合各病種臨床路徑、醫療機構類別、功能定位、分級診療、合理醫療費用增長率等因素,統籌考慮醫保基金支付能力和患者負擔水平,經精準測算、病歷核查和專家論證,並參考外省同病種費用標準等情況,按照「有激勵、有約束」的原則,研究制定了我省結節性甲狀腺腫等17類106個病種收費標準。此標準為在長部省屬公立醫院收費標準,各地發改、衛生計生、人力資源社會保障部門在不超過上述標準的基礎上,可根據當地實際,具體制定本地二、三級公立醫院執行的病種收費標準。

七、醫保支付政策如何配套?

參保人員在在長部省屬公立醫院發生的列入按病種收費管理的病種費用,醫保按照該病種收費標準結算,不設起付線,由個人和統籌基金分擔。按病種收費管理規定可另行收費的醫用耗材費用納入醫保支付範圍,由醫保按規定支付標準支付,超出部分患者自行支付。各地人力資源和社會保障部門結合本地按病種收費標準水平和醫保基金支付實際支付能力,在不低於在長部省屬公立醫院統籌基金支付水平的基礎上,制定本地二、三級公立醫院上述病種費用的醫保支付政策。

八、按病種付費政策與大病保險政策如何銜接?

列入按病種收費管理的病種費用和可另行收費的醫用耗材費用(最高支付限額標準內),全額納入大病保險合規費用範圍。符合職工大病醫療互助費、城鄉居民大病保險支付政策,以及符合醫療救助政策的醫療費用,繼續按相關規定執行。城鄉居民醫保制度原有大病保障病種,在106個病種範圍內的,按照本文件規定收付費標準執行,自負部分不再納入城鄉居民大病保險支付範圍;不在106個病種範圍內的,繼續按照原有保障政策執行。

九、發生變異病例費用如何處理?

公立醫院接診符合臨床路徑準入條件的病種,包括患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的,一律納入按病種收費管理。患者在同一次住院治療過程中,需要實施病種中兩個及以上病種主要操作/治療方式,或因合併症、並發症、參保人員病情較重、體質特殊等原因,導致實際診療路徑明顯偏離規定臨床路徑等情況的,可退出按病種收付費,仍按項目收費、醫保按原付費方式結算。退出按病種收付費應及時告知患者,並報醫保經辦機構核查。在長部省屬醫院的負變異率不得超過20%。

十、如何保障按病種收付費政策在醫院落地?

要求公立醫院要切實加強主管,強化組織實施。要嚴格按照臨床路徑管理要求,確保醫療質量、合理診療。不得推諉患者,不得無故簡化診療過程或分解住院次數,不得通過處方外購、院外檢查或門診處方、門診檢查等方式轉嫁病種規定範圍內的醫療費用。要尊重患者知情權,在實施按病種收費前,要將收費標準、另收費耗材、臨床路徑、進入和退出機制等告知患者。同時,強化公立醫院的控費工作,對實際費用超出病種收費標準部分,由醫院自行承擔;對實際費用低於病種收費標準的結餘部分,作為醫院的業務收入留用。

十一、如何加強按病種收付費工作的監督管理?

醫保經辦機構將按病種收付費實施情況納入協議醫療機構協議管理,對認真執行按病種收付費管理政策並且負變異率控制在規定範圍內的,及時足額撥付醫保補償資金;對不切實落實按病種收付費政策,負變異率控制不達標的扣除相應醫保補償資金。同時建立相關考核指標,考核結果與年度履約保證金的返還相掛鉤。對拒不執行按病種收付費政策或嚴重違反有關規定的醫療機構,暫停或取消其協議醫療機構資格。

發改部門將加強對按病種收費標準執行情況的監督檢查,依法查處價格違法行為。

衛生計生部門將加大對醫院實施臨床路徑管理工作的監督檢查,將按病種收付費納入公立醫療機構績效考核體系,嚴密監控醫療服務質量,加強對病種費用變化、服務效率、服務質量的評估和監督。

人力資源社會保障部門將定期向社會公開按病種收付費公立醫院診治相關病種的費用水平、個人負擔及考核監管等情況,引導患者合理就醫。

附錄

關於在長部省屬公立醫院實施按病種收付費有關工作的通知

在長部省屬公立醫院,各市州發展和改革委員會、衛生和計劃生育委員會、人力資源和社會保障局:

按照國家發改委、國家衛計委、人社部《關於推進按病種收費工作的通知》(發改價格〔2017〕68號)和我省《關於推進我省按病種收費工作的實施意見》(湘發改價服〔2017〕710號)的安排和要求,在實行遴選病種、編制病種編碼、制訂臨床路徑、摸底調查基礎上,經精準測算、病歷核查和專家論證,形成了我省106個病種收付費標準,現就推進按病種收付費有關工作通知如下:

一、嚴格執行病種收費標準

1、根據前期對摸底調查醫院收集的106個病種歷史費用數據和實時費用數據,充分結合各病種臨床路徑、醫療機構類別、功能定位、分級診療、合理醫療費用增長率等因素,統籌考慮醫保基金支付能力和患者負擔水平,並參考外省同病種費用標準等情況,按照「有激勵、有約束」的原則,研究制定了我省結節性甲狀腺腫等17類106個病種收費標準(詳見附件1)。此標準為在長部省屬公立醫院收費標準,各地發改、衛生計生、人力資源社會保障部門在不超過上述標準的基礎上,可根據當地實際,具體制定本地二、三級公立醫院執行的病種收費標準。

2、按病種收費標準包括患者住院期間發生的全部費用,即患者入院,按病種治療管理流程接受規範診療最終達到臨床療效標準出院,整個過程所發生的診斷、治療、檢驗、檢查、手術、麻醉、床位、護理、藥品、醫用耗材等各項費用。其中「終末期腎病」為患者確診後進入腎替代治療(血液透析、腹膜透析)過程中每月所發生的診斷、治療、檢驗、檢查、藥品、醫用耗材等各項費用,不包括患者在治療期間發生並發症或其他伴發病而需住院治療的費用。

3、按規定列入「除外內容」的耗材,以及患者自願選擇單人間、套間以及特需病房,其床位費超出省發改委《關於重新公布在長部省屬公立醫院病房床位價格的通知》(湘發改價服〔2017〕1012號)規定的雙人間病房標準的部分,可單獨另行收費,這兩部分不計入病種收費標準。除此之外,醫院不得另收其他費用。

4、實行按病種收費的,不再按項目收費,醫院可不再向患者出具「每日費用清單」。按病種結算的醫療費用,醫院仍應按現行規定向醫保經辦機構傳送項目費用等信息。

二、明確醫保支付政策

1、參保人員在長部省屬公立醫院發生的列入按病種收費管理的病種費用,醫保按照該病種收費標準結算,不設起付線,由個人和統籌基金分擔(詳見附件2)。各地人力資源和社會保障部門結合本地按病種收費標準水平和醫保基金實際支付能力,在不低於在長部省屬公立醫院統籌基金支付水平的基礎上,制定本地二、三級公立醫院上述病種費用的醫保支付政策。

2、按病種收費管理規定可另行收費的耗材費用,納入醫保支付範圍,按醫保有關政策規定結算(詳見附件3)。

3、對患者自願選擇單人間、套間以及特需病房,其床位費超出普通病房雙人間標準的部分,不計入病種收費標準,由患者自行支付。

4、列入按病種收費管理的病種費用和可另行收費的醫用耗材費用(最高支付限額標準內),全額納入大病保險合規費用範圍。符合職工大病醫療互助費、城鄉居民大病保險支付政策,以及符合醫療救助政策的醫療費用,繼續按相關規定執行。城鄉居民醫保制度原有大病保障病種,在106個病種範圍內的,按照本文件規定收付費標準執行,自負部分不再納入城鄉居民大病保險支付範圍;不在106個病種範圍內的,繼續按照原有保障政策執行。

三、建立進入和退出機制

1、凡接診符合臨床路徑準入條件的病種,包括患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的,一律納入按病種收費管理,並實施臨床路徑管理(《105個按病種收付費病種臨床路徑》由省衛生計生委另行發布),醫療機構不得以變換主診斷等方式規避臨床路徑管理。「終末期腎病」實施腎替代(血液透析、腹膜透析)治療按國家衛計委制訂的相關規範與臨床路徑執行。

2、患者在同一次住院治療過程中,需要實施病種中兩個及以上病種主要操作/治療方式,或因合併症、並發症、患者病情較重、體質特殊等原因,導致實際診療路徑明顯偏離規定臨床路徑等情況的,可退出按病種收付費,仍按項目收費、醫保按原付費方式結算。

退出按病種收付費應及時告知患者,並報醫保經辦機構核查。

3、嚴格控制按病種臨床路徑管理的負變異率(負變異率為主診斷和主要操作/治療方式符合106個病種,而因各種原因未納入或未完成按病種付費管理的病例數,與主診斷和主要操作/治療方式符合106個病種的病例總數的比值),在長部省屬醫院的負變異率不得超過20%。

四、強化按病種收付費工作管理

1、各相關醫療機構一是要切實加強本院按病種收付費工作的主管,科學制訂方案,規範工作管理,強化組織實施。抓緊建立健全實施按病種收付費的進入和退出機制,同時,將按病種收付費的相關規定、費用標準,及時告知患者。二是要確保醫療質量、合理診療。不得因實行按病種收費推諉患者;不得以不影響主診斷和主要操作/治療方式的合併症、並發症等為由,對符合按病種結算政策的患者拒不執行按病種收費政策;不得無故縮短患者的住院時間、減少病種臨床路徑或規範化診療方案規定的診療項目與服務內容,損害患者的利益;不得通過處方外購、院外檢查或門診處方、門診檢查等方式轉嫁病種規定範圍內醫療費用,增加患者負擔;不得以串換診斷或分解住院、分解醫療費用等方式套取和騙取醫保基金。三是要切實抓好控費工作,對實際費用超出病種收費標準部分,由醫院自行承擔;對實際費用低於病種收費標準的結餘部分,作為醫院的業務收入留用。四是要嚴格按照省衛生計生委的要求,加強醫院病案管理信息化、標準化建設,執行統一的疾病診斷和手術操作分類編碼,加強對醫務人員住院病案首頁填寫規範化培訓,並指定專人負責相關病例信息及時、規範地上傳至省衛生計生委指定的按病種收付費管理信息系統。五是要將按病種收付費實施情況納入年度目標責任考核,調整內部分配制度,調動相應科室、醫護人員實行按病種收付費的積極性。

2、醫保經辦機構要將按病種收付費實施情況納入協議醫療機構協議管理,對認真執行按病種收付費管理政策並且負變異率控制在規定範圍內的,及時足額撥付醫保補償資金;對不切實落實按病種收付費政策,負變異率控制不達標的扣除相應醫保補償資金。同時建立相關考核指標,考核結果與年度履約保證金的返還相掛鉤。對拒不執行按病種收付費政策或嚴重違反有關規定的醫療機構,暫停或取消其協議醫療機構資格。

3、發改部門要加大對按病種收費標準執行情況的監督檢查,依法查處價格違法行為。衛生計生部門要加大對醫院實施臨床路徑管理工作的監督檢查,將按病種收付費納入公立醫療機構績效考核體系,嚴密監控醫療服務質量,加強對病種費用變化、服務效率、服務質量的評估和監督。人力資源社會保障部門要定期向社會公開按病種收付費公立醫院診治相關病種的費用水平、個人負擔及考核監管等情況,引導患者合理就醫。

本通知自2017年12月31日起執行。執行過程中遇到有關情況和問題,請及時向省發改委、省衛生計生委、省人力資源社會保障廳反饋,相關部門將根據收集反饋的問題對政策進行調整、補充和完善。

湖南省發展和改革委員會 湖南省衛生和計劃生育委員會 湖南省人力資源和社會保障廳

2017年12月13日