關於夜間酸突破,你可能想知道這些






關於夜間酸突破,你可能想知道這些

導讀

夜間酸突破現象在質子泵抑制劑使用人群中有較高的發生率,其發生機制複雜,參與因素多,治療存在一定困難。小編整理了幾個關於夜間酸突破的問題,供大家參考。

1. 什麼是夜間酸突破?

夜間酸突破(Nocturnal Acid Breakthrough)是指應用PPI(一般指標準劑量)的患者在夜間(22:00~6:00)胃內pH<4.0且持續超過60min的現象。

2. NAB的發生機制

目前尚不清楚,可能與以下因素有關:(1)PPI類藥物僅對壁細胞上激活的質子泵產生抑制,對未激活的質子泵則無抑製作用。在夜晚,質子泵處於更新階段,激活的質子泵數量較白天少,故夜間PPI的抑酸作用較白天弱;(2)由於飲食原因,夜間睡眠時缺少相應的食物刺激,激活的質子泵數量少,故PPI的抑酸作用降低;(3)夜間迷走神經興奮性高,胃酸分泌增多;(4)幽門螺桿菌影響胃酸分泌,幽門螺桿菌陰性者較幽門螺桿菌陽性者更易發生NAB。

3. NAB產生的影響

夜間酸突破現象會帶來一些負面影響。

(1)NAB對食管酸相關性疾病的影響

食管相關性疾病中,胃食管反流病(GERD)和巴雷特食管(BE)無論是發病率還是治療等方面都占有特殊的位置。BE最主要的病因和臨床表現都同GERD。研究提示,食管算暴露是GERD特別是BE的重要病因之一。控制NAB是治療GERD的措施之一。

(2)NAB對胃、十二指腸酸相關性疾病的影響

功能性消化不良(FD)、幽門螺桿菌感染、消化性潰瘍(PU)和上消化道出血為胃、十二指腸酸相關性疾病中的主要疾病。NAB對FD的影響較小;對PU,影響PU及其臨床症狀的出現、臨床症狀的轉歸、潰瘍愈合效果和時間;直接影響幽門螺桿菌根除中抗生素的療效,幽門螺桿菌根除率,幽門螺桿菌相關性疾病的復發率;直接影響上消化道出血治療的止血時間、止血率、臨床症狀的緩解。

4. NAB 的治療對策

由於目前還不清楚NAB 的發生機制,因此臨床至今仍沒有理想的治療方法。抑酸治療仍是臨床首選的治療對策,主要通過加大PPI 劑量,選擇半衰期較長的PPI,調整PPI 給藥方式,睡前加服H2RA,同時患者注意改變飲食習慣等。

(1)加大PPI 給藥劑量

NAB 的發生率與PPI 劑量大小具有相關性,PPI 劑量增加,抑酸效應增強,從而使胃液pH <4.0的時間減少。研究表明,埃索美拉唑的抑酸效果呈時間一劑量依賴性。Shimatani 等對比了雷貝拉唑、奧美拉唑、蘭索拉唑三種藥物的劑量與抑酸效應,發現奧美拉唑組和蘭索拉唑組pH > 4.0的時間百分比與劑量呈正相關,而雷貝拉唑組的抑酸效應與劑量大小沒有相關性。但也發現這三種藥物都不能使胃內24h pH>4.0的時間比超過83.3%。說明雖然PPI 劑量加大抑酸效應增強,但仍不能避免NAB 的發生。

(2)選擇半衰期較長的新一代PPI 新一代PPI( 雷貝拉唑、埃索美拉唑) 在不同程度上克服了第1 代PPI 的某些缺陷,其抑酸效果好、抑酸作用起效快、晝夜均可維持較高的抑酸水平,個體差異小等。埃索美拉唑是第一個S 異構體PPI,首過效應較低,主要以CYP 3A4 酶途徑代謝,受CYP 2C19酶影響小,代謝速率很慢,半衰期延長為2h 以上,其生物利用度和血漿濃度均較奧美拉唑高。雷貝拉唑經非酶途徑代謝,基本不受CYP 2C19 影響,是部分可逆的H++K+-ATP酶抑制劑,結合靶點多,較其他PPI 作用更快、更持久、抑酸強度更強。

(3)調整PPI 給藥方式NAB 出現的時間與PPI 的給藥方式有關,晨服者一般出現在22:00 ~ 6:00,而早、晚餐前服用則一般發生在1:00 ~ 4:00。PPI 給藥時間的不同也對其抑酸作用有明顯的影響。例如,奧美拉唑( 20 mg) 晨起服用,胃內pH>3.0的時間約為14h,而同樣的劑量在夜間服用,達到同樣水平的時間只有9h。第2 代PPI 雖然較第1代PPI抑酸作用更快、更持久、強度更強,但臨床上單次服用時NAB 仍有較高的發生率。並且NAB 和PPI 的用藥次數相關,奧美拉唑每日2次比每日1次者NAB顯著減少; 同樣埃索美拉唑20mg 每日2次比40mg 每日1次,雷貝拉唑10mg 每日2 次比20mg 每日1 次均可有效地減少NAB 的發生率。

同時因為只有在食物刺激下,質子泵被激活時,PPI才能發揮最大的抑酸作用,因此PPI必須在餐前15~60min服用才能更好地控制胃酸分泌。如果每日2次服用,服用時間應在早、晚餐前。

(4)PPI 聯合H2受體拮抗劑在應用PPI 的基礎上,睡前加服小劑量的H2RA,通過與PPI 抑酸途徑不同的H2受體拮抗作用,在不同環節同時抑酸,從而降低NAB的發生率。其機理為生理性酸分泌具有24h的固定模式,在夜間呈逐漸上升趨勢,午夜達到頂峰。H2RA不受肝藥酶代謝的影響,半衰期較PPI長;而且組胺對胃的夜間基礎酸分泌起主要作用,因此H2RA夜間抑酸的作用比白天強。建議H2RA採取間歇性或按需給藥方式,以防止長期使用而產生耐藥性。

(5)調整生活習慣對於存在NAB的GGERD 患者,一定要注意調整自己的生活方式,如睡前2~3h要避免飽餐。反流多發生在睡眠期前1~1.5h,空腹睡眠可使夜間酸反流的發生減少。此外,左側臥位睡眠較右側臥位或平臥位能減少反流發生的頻率。研究表明,高脂飲食或夜間飲酒的患者易發生NAB。因此,在服用PPI 時要禁止高脂飲食和飲酒。目前認為,胃排空延遲也與PPI 的治療失敗有一定關係,因此,合併糖尿病胃輕癱的患者應用PPI 進行抑酸治療時,要注意是否有NAB的發生。並且如果患者的精神異常,如焦慮、緊張和抑鬱等,也會影響PPI 的治療效果,因此患者一定要保持良好精神狀態,以樂觀、平和的心態面對疾病。

綜上所述,PPI 的不同給藥方式根據其抑酸效果,由弱至強可分為以下4 種:PPI,每日1 次;PPI晨起1次,睡前加服H2RA;PPI,每日2 次;PPI 每日2 次,睡前加服H2RA。

NAB自從被定義以來其臨床意義就存在很大的爭議,對上消化道酸相關病的影響機制尚未明確,影響因素多,對具體上消化道酸相關病的影響差別較大,需要進一步提高對此現象的認識和處理。

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