兒童及青少年幽門螺桿菌感染處理歐美指南解讀 ESPGHAN/NASPGHAN,2017年






兒童及青少年幽門螺桿菌感染處理歐美指南解讀 ESPGHAN/NASPGHAN,2017年

作者:北京大學第一醫院 成虹

導讀

2017年6月,歐洲及北美兒童胃腸肝病與營養學會聯合頒布了關於兒童及青少年幽門螺桿菌感染處理指南,這項指南針對的是18歲以下兒童及青少年。本文就該共識主要內容進行介紹及解讀。

幽門螺桿菌感染通常在兒童期獲得,雖然幽門螺桿菌感染是消化性潰瘍和胃癌的重要病因,但與成人不同,兒童和青少年感染者很少會發生這些嚴重的並發症。此外,在兒童期感染幽門螺桿菌,還有可能有利於感染者生命後期免疫系統的發育。

雖然幽門螺桿菌感染常引起胃黏膜炎性反應,但絕大多數兒童感染者沒有症狀。目前沒有研究證據支持一些兒童的功能性疾病(如復發性腹痛)與幽門螺桿菌感染相關。因此,在決定對兒童進行幽門螺桿菌感染的檢測和治療之前,應明確該決定是否對兒童具有明確的獲益。

由於針對幽門螺桿菌感染治療的風險-獲益比具有年齡相關性,且一些抗生素不宜或禁用與兒童、青少年,因此,與成人不同,對於兒童的幽門螺桿菌感染治療指征應當比成人嚴格。

1. 對於胃腸道症狀臨床調查的首要目標是明確症狀的根本原因,而不是僅限於發現幽門螺桿菌感染。

幽門螺桿菌根除治療可以明顯改善潰瘍病患兒的消化道症狀,但對於非潰瘍性胃腸道症狀,目前沒有證據支持幽門螺桿菌感染是其病因,如針對這些症狀進行幽門螺桿菌根除治療,可能並不能改善患兒的消化道症狀。對於懷疑器質性疾病導致腹痛的患兒,建議進行內鏡檢查明確診斷,而不是進行無創的幽門螺桿菌檢測。

2a. 在內鏡檢查時,建議僅在確定患兒需要接受幽門螺桿菌根除治療時,可以進行幽門螺桿菌快速尿素酶試驗及細菌培養檢測。

2b. 如果只是在內鏡檢查時偶然發現幽門螺桿菌感染,在決定是否進行根除治療之前,應當與家長/患兒充分溝通治療幽門螺桿菌感染的風險及獲益情況。

2c. 不建議將幽門螺桿菌的「檢測和治療」策略用於兒童。

由於目前證據顯示,根除幽門螺桿菌僅對消化性潰瘍的症狀具有緩解作用,除非臨床懷疑或內鏡確診消化性潰瘍,否則不建議採用有創性的方法進行幽門螺桿菌的檢測。

當胃鏡檢查發現結節性胃炎而不伴有胃或十二指腸潰瘍時,只有在確定準備給患兒進行根除治療時,可以進行幽門螺桿菌快速尿素酶及細菌培養檢測,以明確診斷及指導治療。

幽門螺桿菌相關胃炎,可能是在患兒因其他疾病而接受內鏡檢查時偶然發現,尤其在幽門螺桿菌高感染地區。對於不伴有消化性潰瘍的幽門螺桿菌相關胃炎,其在兒童期很少會導致患兒出現症狀或者進展到嚴重的並發症,其原因可能與兒童感染幽門螺桿菌後產生的免疫反應與成人不同有關。在幽門螺桿菌感染率高的地區,兒童幽門螺桿菌根除後其再感染率可能也較高。在西方國家,研究顯示在兒童期感染幽門螺桿菌,有可能可以降低感染者過敏性疾病的發生風險。

對於因非消化性潰瘍病而接受根除治療的患兒,醫生應告知家長及較長患兒,幽門螺桿菌感染可能並不是其症狀的病因,雖然根除治療可能可以預防未來潰瘍病及胃癌的發生,但可能並不能緩解其症狀,此外根除治療可能還具有一定的風險,如治療失敗、各種抗生素相關的不良反應(如腹瀉、腹痛、胃腸道菌群失調)。

3. 對於胃或十二指腸潰瘍的患兒,建議進行幽門螺桿菌的檢測,如果確定其存在幽門螺桿菌感染,建議進行根除治療,治療後應對細菌是否根除進行評估。

對於消化性潰瘍(活動期或非活動期)患兒進行幽門螺桿菌根除治療,可以愈合潰瘍、明顯降低潰瘍復發風險,在根除治療結束後,可以繼續給予質子泵抑制劑(PPI)2-4周治療潰瘍,在停用抗生素至少4-6周後以及停用PPI至少2周後應對幽門螺桿菌是否根除進行評估,對於未根除患兒,應給予補救治療。

在進行幽門螺桿菌感染檢測時,應注意藥物(如抑酸劑、抗生素)、活動性潰瘍出血可能會影響檢測的敏感性,導致假陰性的檢測結果。

4. 不建議對功能性腹痛患兒進行幽門螺桿菌感染的檢測。

兒童復發性腹痛,如果沒有報警症狀和體征,多是功能性腹痛,與是否存在幽門螺桿菌感染無關。

報警症狀包括:持續性右上腹或右下腹痛,吞咽困難,吞咽疼痛,持續性嘔吐,胃腸道失血,非主動性體重減輕,青春期發育延遲,不明原因發熱,炎症性腸病或消化性潰瘍病家族史等。

非侵入性幽門螺桿菌感染陽性檢測結果,可能會誘發功能性腹痛患兒及其父母的焦慮,從而導致患兒接受不必要的內鏡檢查,對於這些患兒不建議進行幽門螺桿菌感染的檢測。對於不伴有報警症狀和體征、符合羅馬功能性腹痛診斷標準患兒,羅馬IV也不支持對其通過內鏡檢查進行相關診斷。

5a. 對於缺鐵性貧血患兒,不建議把幽門螺桿菌感染檢測作為初步篩查的檢測項目。

5b. 對於難治性缺鐵性貧血患兒,當已經排除其他病因可能時,在進行消化內鏡檢查時可以考慮進行幽門螺桿菌感染的檢測。

缺鐵性貧血在5歲以下兒童較常見,其原因與這一時期兒童的快速生長導致鐵需求增加有關。由於學齡前或學齡兒童發生缺鐵性貧血與發生幽門螺桿菌感染的危險因素相近,很多缺鐵性貧血患兒會同時合併幽門螺桿菌感染,但目前並沒有研究證據支持幽門螺桿菌感染與缺鐵性貧血之間具有因果關係。因此,對於兒童缺鐵性貧血的處理,應當根據患兒的臨床病史及年齡情況,參考相關臨床指南,不建議將非侵入性幽門螺桿菌感染檢測作為這類患兒病因的初步篩查。

對於難治性缺鐵性貧血(對補鐵治療無反應、短期復發或合併其他報警症狀),應考慮消化性潰瘍導致的胃腸道失血、細菌導致的鐵消耗等原因,如果患兒需要接受內鏡檢查,建議在內鏡檢查時通過胃黏膜活檢方法進行幽門螺桿菌感染的相關檢測。

6. 對於慢性特發性血小板減少性紫癜(cITP),建議可以考慮將幽門螺桿菌非侵入性檢測用於病因的篩查。cITP是一種自身免疫性疾病,血小板減少持續超過至少12個月。如果幽門螺桿菌感染檢測陽性,應根據患兒的個體基礎情況及血小板計數情況確定患兒在根除治療前是否需要接受內鏡檢查。目前幽門螺桿菌根除治療對這類患兒的療效僅限於一些小樣本的研究,對於幽門螺桿菌感染與cITP的相關性研究還有待於更深入的設計良好的研究。

7. 對於生長髮育遲緩患兒,不建議將幽門螺桿菌感染檢測用於其病因篩查。目前沒有研究證據顯示幽門螺桿菌感染與兒童發育遲緩具有明確的因果關係,生長髮育遲緩合併幽門螺桿菌感染較常見,其原因與二者的發生均與營養不良、社會經濟發展狀態等因素相關有關,即兩種狀況的發生的危險因素相同,而不是兩種狀況之間具有因果關係。

8. 在進行幽門螺桿菌感染檢測前,需停用質子泵抑制劑(PPIs)至少2周,停用抗生素至少4周。

9a. 幽門螺桿菌感染的診斷應基於:細菌培養陽性,或組織病理學提示幽門螺桿菌胃炎且至少1項其他基於活檢方法的檢測陽性。

9b. 在進行內鏡檢查時,建議至少採取6塊活檢組織進行幽門螺桿菌感染的診斷:2塊胃竇、2塊胃體用於胃炎診斷;1塊胃竇和1塊胃體用於細菌培養或1塊胃竇用於其他檢測(如分子檢測)。

由於沒有一種檢測方法可以百分之百的確診或不漏診兒童的幽門螺桿菌感染,因此建議對於兒童幽門螺桿菌感染的診斷需基於至少2種檢測方法均陽性,而不能僅僅根據單純組織學檢查陽性就診斷幽門螺桿菌感染;細菌培養結果直接決定了後續的治療方案的選擇;因此,組織活檢和細菌培養是最重要的幽門螺桿菌感染的檢測手段。

不建議將非侵入性檢測方法用於幽門螺桿菌感染的初始檢測,如果內鏡檢查時僅有組織學檢查提示幽門螺桿菌感染,此時非侵入性方法檢測結果陽性,支持幽門螺桿菌感染的診斷。

10. 不建議將血清、全血、尿液、唾液幽門螺桿菌抗體檢測(IgG、IgA)用於臨床檢測,這些抗體依賴的檢測方法,無法判斷患兒是否存在現症感染。

11. 建議進行幽門螺桿菌抗生素敏感性檢測,並根據檢測結果制定具體的治療方案。細菌對抗生素耐藥是導致治療失敗的主要原因,治療失敗會導致增加患兒不必要的檢查、治療和相關的風險。如果患兒曾經常因其他疾病而應用抗生素,可能會導致其感染的幽門螺桿菌對抗生素耐藥。細菌耐藥性檢測可以採用基於細菌培養(E試驗或瓊脂稀釋法)或分子檢測的方法,建議從不同部位(如胃竇和胃體)取至少2塊組織進行幽門螺桿菌耐用性檢測。

12. 建議在不同國家和地區對一線治療方案開展多中心的療效評估研究。由於根除失敗帶來的相關風險、醫療成本提高等因素,應盡量保證方案的根除成功率>90%。導致幽門螺桿菌治療失敗常見原因包括:不適合的治療方案的選擇、依從性差、細菌對抗生素耐藥。但是,目前應用的很多治療方案達不到理想的根除率,因此有必要開展相關的多中心研究。

13. 建議醫生在根除幽門螺桿菌治療前,與患兒家庭充分溝通,強調依從性對提高治療成功率的重要性。由於抗幽門螺桿菌治療需要多種藥物聯合治療至少10-14天,治療相關的不良反應也比較常見(盡管不良反應多較輕微),在治療前與家長及患兒進行充分的溝通,如治療期間可能發生的副作用、依從性的重要性等,對根除治療的成功與否具有重要意義。

14. 建議的根除治療方案(原文中有詳細的列表):根據幽門螺桿菌對克拉黴素或甲硝唑是否耐藥,或既往是否應用過克拉黴素等,選擇合適的根除治療方案。

15. 建議在根除治療結束至少4周後評估幽門螺桿菌是否根除,建議採用呼氣試驗的方法或者單克隆糞便抗原檢測方法進行評估。

16. 根除治療失敗後,建議補救治療應根據抗生素敏感性、患兒的年齡及抗生素的可獲得性,採用個體化的治療方案。與成人不同,兒童治療失敗後,可選擇的補救治療方案有限,因此初次治療方案的選擇至關重要。如果有條件,建議在補救治療前進行抗生素敏感性檢測。根據來自於成年人的研究結果,可以在補救治療時考慮增加PPI和甲硝唑的劑量。有針對兒童的小樣本研究顯示,大劑量阿莫西林和PPI聯合甲硝唑,可以獲得66%的根除率;經典四聯療法(含四環素和甲硝唑方案)可以獲得95%的根除率。但應當注意,增加藥物劑量必然會增加相關不良反應的發生風險。

由於在很多國家和地區,兒童的幽門螺桿菌根除率明顯降低、細菌對抗生素耐藥率增加,因此建議只有在兒童具有明確的根除治療指征時、或者偶然發現的幽門螺桿菌感染在經與家長密切協商後決定進行根除治療後,再對兒童及青少年進行幽門螺桿菌的根除治療。

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內容轉載自公眾號

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