兒童用藥






基本特點有三方面:

①個體差異、性別差異和年齡差異都非常大;

②對疾病造成損傷的恢復能力較強;

③自身防護能力較弱。

兒童期所罹患疾病與成年人相比有一定的差別:

(1)疾病種類

兒童疾病發生的種類與成人有非常大的差別,如心血管疾病,在兒童中主要以先天性心臟病為主;兒童白血病中以急性淋巴細胞性白血病占多數。新生兒疾病常與先天遺傳和圍生期因素有關,嬰幼兒疾病中感染性疾病占多數等。

(2)疾病表現

往往表現為體溫不升、不哭、納呆、表情淡漠,且無明顯定位症狀和體征。嬰幼兒易患急性感染性疾病,由於免疫功能不完善,感染容易擴散甚至發展成敗血症,病情發展快,來勢兇險。

(3)疾病診斷

兒童對病情的表述常有困難且不準確。全面準確的體格檢查對於兒科的臨床診斷非常重要,有時甚至是關鍵性的。發病的年齡和季節,以及流行病學史往往非常有助於某些疾病的診斷。不同年齡兒童的檢驗正常值常不相同,應該特別注意。

(4)疾病治療

兒科疾病的治療應該強調綜合治療,不僅要重視對主要疾病的治療,也不可忽視對各類並發症的治療,有時並發症可能是致死的原因;不僅要進行臨床的藥物治療,還要重視護理和支持療法。小兒的藥物劑量必須按體重或體表面積仔細計算,並且要重視適當的液體出入量和液體療法。

(5)疾病預後

兒童疾病往往來勢兇猛,但是如能及時處理,度過危重期後,恢復也較快,且較少轉成慢性或留下後遺症。


(6)疾病預防

已有不少嚴重威脅人類健康的急性傳染病可以通過預防接種得以避免。

(1)中樞神經系統

特點:兒童期由於血腦屏障尚未發育完全,通透性大,導致某些藥物容易透過血腦屏障,這對於治療兒童顱內疾病患有一定益處。但是,發果藥品選擇及使用不當則易引起神經系統不良反應。


例如:抗組胺藥、氨茶鹼、阿托品等可致昏迷及驚厥; 氨基糖苷類抗生素引起第8對腦神經損傷; 四環素、維生素A等可致嬰幼兒良性顱壓增高、囟門隆起等。

(2)內分泌系統

特點:兒童期內分泌系統不夠穩定,許多激素和抗激素制劑會擾亂兒童內分泌,導致甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、垂體等功能發生變化,影響生長髮育。


例如:糖皮質激素可影響糖、蛋白質、脂肪代謝,長期服藥會導致發育遲緩、身材矮小、免疫力低下。


人參、蜂皇漿等中藥可影響垂體分泌;


促性腺激素的藥物可影響兒童性腺發育,導致兒童性早熟;


對氨基水楊酸、磺胺類可抑制甲狀腺激素合成,造成生長髮育障礙。

(3)血液系統

特點:正常人體血細胞是在骨髓及淋巴組織內生成,胎兒剛出生時全身骨髓普遍能夠生成血細胞,5歲後由四肢遠端向心性退縮。兒童期骨髓造血功能較為活躍,但容易受到外界因素影響。藥圈


例如:兒童使用某些藥物可引起貧血、紅細胞增多、粒細胞減少、過敏性紫癜、再生障礙性貧血等不良反應。如:氯黴素可引起再生障礙性貧血。

(4)水鹽代謝

特點1:兒童期體內電解質調節及平衡功能較差,兒童期易致脫水與電解質紊亂。


長期禁食、嚴重嘔吐容易出現低血鉀、低鈉血症;


腹瀉患兒容易出現脫水、酸中毒。


兒童不輕易使用瀉下藥、利尿藥。


特點2:小兒鈣鹽代謝旺盛,易受藥物影響。
例如:
1.苯妥英鈉影響鈣鹽吸收,糖皮質激素在影響鈣鹽吸收的同時,還影響骨骼鈣鹽代謝,導致骨質疏松、脫鈣,嚴重者發生骨折,影響生長髮育。


2.四環素與鈣鹽形成絡合物,伴隨鈣鹽沉積於牙齒及骨骼中,致使兒童牙齒黃染,影響骨質發育。

(5)運動系統

特點:兒童期運動系統發育較為稚嫩,骨骼肌相對柔弱,兒童期骺軟骨處於不斷增生和不斷骨化的過程中;
某些藥物如喹諾酮類抗菌藥物可引起關節痛、關節腫脹及軟骨損害,影響骨骼發育。

(1)吸收

小兒胃容量小,胃酸分泌少,胃液pH較高(約23歲方接近成人水平),胃排空慢,腸蠕動不規則,膽汁分泌功能不完全,這些因素使主要在胃內吸收的藥物吸收較完全,而主要在十二指腸吸收的藥物吸收減少,與成人相比,對酸不穩定的藥物、弱鹼性藥物的吸收增加,而弱酸性藥物吸收減少。

(2)分布

嬰幼兒脂肪含量較成人低,地西泮等脂溶性藥物不能充分與之結合,血漿中遊離藥物濃度較成人高,容易發生過量中毒。嬰幼兒體液及細胞外液容量大,如頭孢拉定、阿莫西林等水溶性藥物在細胞外液被稀釋,血漿中遊離藥物濃度較成人低,而細胞內液濃度較高。而隨著年齡的增長,脂溶性藥物的分布容積逐漸增大,水溶性藥物的分布容積逐漸減小。嬰幼兒血漿白蛋白與藥物的結合力低於成人,藥物在血中的遊離濃度增高,較多藥物分布於組織之中,如達到與成人相當的血濃度,則進入組織的藥物更多,極易引起中毒。兒童期血腦屏障不完善,多種藥物均能通過,有可能引發不良反應。

(3)代謝

到了嬰幼兒和兒童期藥物代謝的主要酶系的活性已經成熟,加之肝臟的相對重量約為成人的2倍,因此嬰幼兒和兒童藥物的代謝速率高於成人,若不注意,會導致劑量偏低。

(4)排泄

新生兒的腎小球濾過率及腎小管排泌功能均低於成人。而嬰幼兒的腎小球濾過率、腎小管排泌能力和腎血流量迅速增加,在612個月時就接近成人水平,在隨後的兒童期,腎功能超過成年人,若不注意,會導致劑量偏低。

(1)明確診斷,嚴格掌握適應證

治療之前應盡可能明確診斷,選擇療效確切、不良反應較小的藥物,特別是對中樞神經系統、肝、腎功能有損害的藥物盡可能少用或不用。

如喹諾酮類抗生素,可能影響小兒骨骼發育;

四環素類藥物,容易引起小兒牙齒變黃並使牙釉質發育不良;

鏈黴素、慶大黴素等氨基糖苷類抗生素,會對聽神經造成影響,引起眩暈、耳鳴,甚至耳聾;

使用氯黴素可能引起再生障礙性貧血。

(2)根據兒童特點選擇適宜的給藥方案

①口服給藥

是最方便、最安全、最經濟的給藥途徑,但影響因素較多,劑量不如注射給藥準確,特別是吞咽能力差的嬰幼兒受到一定限制。幼兒用糖漿、水劑、沖劑等較合適,年長兒可用片劑或丸劑,服藥時要注意避免牛奶、果汁等食物的影響,小嬰兒喂藥時最好將小兒抱起或頭略抬高,以免嗆咳時將藥吐出。病情需要時可採用鼻飼給藥。

②注射給藥

比口服給藥奏效快,但對小兒刺激大。肌內注射時藥物的吸收與局部血流量有關,要充分考慮注射部位的吸收狀況,避免局部結塊、壞死,如使用含苯甲醇為添加劑的溶媒會導致臀肌攣縮症的嚴重不良反應。臨床上多選擇臀大肌外上方,但注射次數過多可能造成臀部肌肉損害,需加以注意。靜脈注射常在病情危重搶救時用,平時多採用靜脈滴註,靜滴可給予較大容量的藥物,應根據年齡大小、病情嚴重程度控制給藥量和給藥速度,在治療用藥時間較長時,提倡使用序貫療法,及時改用口服劑型,以提高療效和減少藥品不良反應。藥圈

③透皮給藥

方便且痛苦小。藥物劑型多為軟膏,也可用水劑、混懸劑等。用藥時要注意防止小兒用手抓摸藥物,誤入眼、口引起意外,不宜使用刺激性較大的品種。

④直腸給藥

藥物從直腸下部吸收,不經過肝臟直接進人體循環,所用劑型有栓劑和灌腸劑。臨床應用較多的有退熱藥物制成的小兒退熱栓劑,灌腸法在小兒應用較少,因藥液在腸腔不易保留。

⑤單劑量包裝問題

避免一日或多次劑量一次誤服等。

(3)根據兒童的不同階段嚴格掌握用藥劑量

用藥劑量應根據兒童的年齡、體重等進行調整,特別是新生兒、嬰幼兒用藥,應嚴格掌握劑量,劑量太小達不到治療效果,太大則有可能引起不良反應。

目前兒童劑量的計算方法很多,有年齡折算法、體重折算法、體表面積折算法等可選使用。

(4)密切監護兒童用藥,防止產生不良反應

兒童應急能力較差,較敏感,極易產生藥品不良反應。在用藥過程中應密切注意藥品不良反應。以免造成嚴重後果。

根據兒童藥代動力學及對藥物的敏感性方面的特點,兒童用藥劑量應較成人更為準確,但由於缺乏適用於兒童的藥品規格,有些藥品說明書中也沒有標明兒童的用藥劑量,因此需要計算兒童用藥劑量,兒科用藥劑量可按以下方法計算。

根據兒童年齡計算

①Fried公式嬰兒藥物劑量=月齡×成人劑量/150

②Young公式小兒藥物劑量=(年齡×成人劑量)/(年齡+12)

③其他公式

1歲以內兒童用量=0.01×(月齡+3)×成人劑量

1歲以上兒童用量=0.05×(月齡+2)×成人劑量

根據年齡計算用藥劑量的方法不太實用,很少被兒科醫師採用,但對某些劑量不需要十分精確的藥物,如鎮咳藥、助消化藥,仍可以按年齡計算。

根據兒童體重計算

①若已知兒童的每千克體重劑量

直接乘以體重即可得1日或1次劑量。如口服氨芐西林,劑量標明為1日每千克體重20~80mg,分4次服用。如兒童體重為15kg,即為:

(20~80)×15=300~1200mg,分成4次,即為一次75~300mg。

②如不知兒童每千克體重劑量

可按下式計算:

小兒劑量=成人劑量×小兒體重(kg)/70

③如不知道兒童的體重多少

可按下列公式計算:

1~6個月小兒體重(kg)=月齡×0.6+3

7~12個月小兒體重(kg)=月齡×0.5+3

1~10歲小兒體重(kg)=年齡×2+8

如所得結果不是整數,為便於服藥可稍做調整。用體重計算年長兒童的劑量時,為避免劑量過大,應選用劑量的下限。反之,對嬰幼兒可選擇劑量的上限以防藥量偏低。

根據體表面積計算

按體表面積計算劑最為合理,適用於各個年齡階段,包括新生兒及成人,即不論任何年齡,其每平方米體表面積的劑量是相同的。對某些特殊的治療藥,如抗腫瘤藥、抗生素、激素,應以體表面積計算。此種計算比較合理,但首先要計算兒童體表面積。

如體重≤30kg,小兒體表面積(m2=(體重×0.035)+0.1;

如體重>30kg,小兒體表面積(m2=(體重-30)×0.021.05

可能用下表折算兒童體表面積。

兒童體重與體表面積粗略折算表:

體重(kg)體表面積(㎡)體重(kg)體表面積(㎡)體重(kg)體表面積(㎡)
30.2180.42160.7
40.2590.46180.75
50.29100.49200.8
60.33120.56250.9
70.39140.62301.15

上表不適宜體重大於30kg的兒童,對10歲以上的兒童,每增加5kg體重,體表面積增加0.10m2,如體表面積(30kg=1.15m2,體表面積(35kg=1.25m2,體表面積(50kg)=1.55m2,體表面積(70kg=1.73m2。體重超過50kg時,則每增加10kg體重,體表面積增加0.10m2

①若已知每平方米劑量,直接乘以個人的體表面積即可。

②若不知每平方米體表面積的劑量,可按下式計算。

兒童劑量=成人劑量×兒童體表面積(m2/1.73m2

按成人劑量折算表計算

按下列年齡折算比例表折算,總的趨勢是劑量偏小,然而較安全,下表可供參考。

兒童劑量按成人劑量折算表:

年齡相當成人劑量的比例
初生~1個月1/18~1/14
1個月~6個月1/14~1/7
6個月~1歲1/7~1/5
1~2歲1/5~1/4
2~4歲1/4~1/3
4~6歲1/3~2/5
6~9歲2/5~1/2
9~14歲1/2~2/3
14~18歲2/3~全量

採用上述任何方法計算的劑量,還必須與病兒具體情況相結合,才能得出比較確切的藥物用量,

如:新生兒或小嬰兒腎功能較差,一般藥物劑量宜偏小;

但對新生兒耐受較強的藥物如苯巴比妥,則可適當增大用量;

重症患兒用藥劑量宜比輕症患兒大;

須通過血腦屏障發揮作用的藥物,如治療化膿性腦膜炎的磺胺類藥或青黴素類藥物劑量也應相應增大。