世界盃誘發急性心肌梗死?醫生又該如何應對?






世界盃誘發急性心肌梗死?醫生又該如何應對?

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圖片來源於全景網

世界盃誘發急性心肌梗死?醫生又該如何應對?

2002年,一項發表於《BMJ》雜誌上的研究顯示,1998年世界盃英國點球大戰輸給阿根廷的那張比賽的當天及後兩天英國因心肌梗死住院的人群要比之前預估的人數多了55人。同樣,2008年,一項發表於《新英格蘭醫學雜誌》上的研究也顯示,2006年世界盃德國隊比賽期間,德國慕尼黑地區發生ST段/非ST段心肌梗死的人群是其它時間的兩倍之多。研究者認為,世界盃期間激烈比賽所造成的情緒應激是急性心肌梗死高危人群的一個誘發因素。

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急性心肌梗死是由於心臟的動脈血管(冠狀動脈)突然閉塞,導致心臟的血液供應中斷而發生的心肌細胞的壞死。其發病原因是多種誘因導致冠狀動脈粥樣斑塊破裂,血小板在破裂的斑塊表面聚集,形成血栓,阻塞冠狀動脈管腔,導致心肌缺血性壞死。急性心肌梗死發病迅速,病死率較高,有調查研究顯示,急性心肌梗死死亡的患者中有50%是在發病後1h內猝死,這一調查結果提醒我們縮短患者入院搶救時間對於患者生命的維持具有重要的意義。目前各國指南共識均認為急性心肌梗死發病2h(俗稱「黃金120分鐘」)是恢復患者心肌血流灌註的黃金時間,若能及時打通堵塞的血管,恢復心肌的血液供應,絕大多數心肌是可以免於壞死,可以說「時間就是心肌,時間就是生命」

因此,急性心肌梗死救治的核心問題是如何在最短的時間內使患者接受成功的再灌註治療。

目前,對於急性心肌梗死患者,指南推薦的急診措施有靜脈溶栓和經皮冠脈介入治療(PCI)兩種方法。靜脈溶栓作為急性ST段抬高心肌梗死的重要再灌註療法,隨著經皮冠狀動脈介入治療的推廣應用,靜脈溶栓已經失去了首選地位,尤其在較大的醫院,多採用直接PCI進行再灌註治療。但在臨床實際工作中,常常發生較長的時間耽擱。當PCI不能在最佳時間窗內執行時,溶栓治療能快速再灌註。其中不推薦非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者進行靜脈溶栓治療。

對於ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者來說,2015年《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》推薦如下:

  • 有條件時應盡可能在首次醫療接觸(FMC)10min內完成首份心電圖記錄,並提前電話通知或經遠程無線系統將心電圖傳輸到相關醫院。確診後迅速分診,優先將發病12h內的STEMI患者送至可行直接PCI的醫院(特別是FMC後90min內能實施直接PCI者)。

  • 對已經到達無直接PCI條件醫院的患者,若能在FMC後120min內完成轉運PCI,則應將患者轉運至可行PCI的醫院實施直接PCI。

  • 對於不具備PCI條件且不能在120min內完成轉運的醫院,應立刻進行靜脈溶栓治療。溶栓治療快速、簡便,在不具備PCI條件的醫院或因各種原因使FMC至PCI時間明顯延遲時,對有適應證的STEMI患者,靜脈內溶栓仍是好的選擇。

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圖1. STEMI患者急救流程

一旦被診斷為非STEMI,應立即住院,按危險分層積極進行「預治療」和(或)介入治療。

對於非STEMI患者,2015年《ESC非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征管理指南》和大陸2016年《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》推薦應該使用確定的風險評分體系進行NSTEMI-急性冠脈綜合征(ACS)患者病情和預後評估:

1. 缺血風險:GRACE評分對入院和出院患者提供了較為準確的風險評估。

2. 出血風險。對於接受冠狀動脈造影的ACS患者,CRUSADE評分的應用價值較高。

  • 在充分評估出血風險後,對於極高危患者採取緊急策略,在2h內進行急診PCI治療;

  • 對於GRACE > 140分的高危患者採取早期策略,24h內進行介入治療;

  • 108分 < GRACE ≤ 140分的中危患者可採取擇期PCI策略,於72h內行PCI治療;

  • 對於GRACE ≤ 108分的低危患者往往採用一些無創檢查,如運動試驗、發射型計算機斷層掃描(ECT)測量等方法判斷缺血面積的大小,據此決定是否做造影,接著再考慮是否進行血運重建。

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圖2. 非STEMI介入治療流程

此外,對懷疑心肌梗死的患者,不管其是否接受直接PCI,建議院前使用抗栓治療,包括強化抗血小板藥物(水溶性阿司匹林150~300mg,氯吡格雷300mg)和抗凝藥物(普通肝素或低分子肝素)。


參考文獻:

1. Douglas Carroll, Shah Ebrahim, Kate Tilling., et al. Admissions for myocardial infarction and World Cup football: database survey. BMJ. 2002.

2. Ute Wilbert-Lampen, David Leistner, Sonja Greven,. et al. Cardiovascular Events during World Cup Soccer. N ENGL J MED. 2008.

3. 中華醫學會心血管病學分會. 急性冠脈綜合征急診快速診療指南. 中華急診醫學雜誌, 2016.

4. 劉寅, 高靜. 中國急性心肌梗死救治新進展及挑戰. 天津醫藥. 2017.

5. 中華醫學會心血管病學分會. 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南. 中華心血管病雜誌. 2015.

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