【專欄】賈衛濱再談心電圖診斷心衰(4):”掉頭”現象小結






編者按

通過心電圖診斷心力衰竭在學術界歷來持否定態度。去年,山東省臨清市人民醫院心內科賈衛濱教授結合多年工作經驗,通過對實例心電圖圖譜的初步研究,證明了心電圖某些特徵與心力衰竭存在密切關聯,提出了胸導聯r波遞增不良新概念:「掉頭」現象,以及「掉頭延遲」、「掉頭遲鈍」等規律,以期對Zema提出的R波遞增不良概念涉及到的臨床意義進一步延伸解釋。

今年,為了加深對該理論的理解,使該項心電圖技術更加完善,賈衛濱教授收集2015年11月至2017年1月該院收治的胸悶、氣喘症狀8例患者新的心電圖圖譜,嘗試做更深入研究。新病例心電圖圖譜證明:心電圖「掉頭」現象判斷心力衰竭的可靠性較高,可以幫助解決臨床疑難病情,有助於澄清有爭議的臨床焦點問題,具有重要的臨床應用及推廣價值。

心電圖技術已逾百年,其對於提示心律失常、心肌缺血等疾病的診斷已有成熟意見,但對於心電圖診斷心力衰竭的觀點往往持否定態度。《2016 ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南》對於心電圖與心力衰竭的關聯也僅做了如下描述:心電圖異常可提高心力衰竭診斷的概率,但特異性低。

一.”掉頭”現象價值評價

r波遞增不良新概念–“掉頭”現象的提出,在心電學領域具有重要意義。應用於臨床之中可以幫助醫生診斷心力衰竭,並可以協助解決既往未曾認識清楚而令人困惑的一些臨床難題。現根據現有階段心電圖譜病例研究獲得的證據並結合文獻,對其社會意義及臨床價值做評價如下。

(1)”掉頭”現象的提出不僅僅在於診斷心力衰竭,而且填補了心電圖未曾用來診斷心力衰竭的空白,心電圖診斷心力衰竭的時代或許會到來。

(2)心電圖新技術的誕生,可以應用於各級醫院,包括鄉鎮醫院,彌補了基層醫療單位不能進行血BNP及心臟超聲檢查診斷心力衰竭的短板。

(3)心電圖可以較好地幫助醫生解決不同病因導致不同類型心力衰竭的診斷問題,診斷價值肯定,具有”大道至簡”之妙。

(4)r波在r波遞增不良新概念中的意義:r越小,rS波的意義越接近或等同QS波,其最真實的意義是表明心肌儲備功能不良。rS波與QS波有時並不需要嚴格區分,是一種合理的簡單化處理方式,也是r波遞增不良新概念之一。

本研究提出的r波遞增不良新概念較Zema提出的r波遞增不良有3個突出改進,符合下列條件,則可視為改良型r波遞增不良的理想狀態:①體現胸導聯QRS主波(一般V4導聯後且含V4)”掉頭”;②一般”掉頭”前r/S<1/3,”掉頭”後R/s>3,r波電壓並不完全限制<0.3 mV(Zema的r波遞增不良rV2、rV3均<0.3 mV);③ rS型可能為QS型;”掉頭”前r/S<1/2.5,”掉頭”後s波變深,R/s>2.5,亦屬於”掉頭”範圍;1<R/s<2,則視為雙向波,已脫離”掉頭”的概念;r波遞增不良後的雙向波,往往視為心力衰竭心電動態過程的演化階段。上述探討不可絕對化理解。

二.判斷心力衰竭或心肌儲備功能減退的重要依據

r波遞增不良新概念”掉頭”現象通常體現以下四種情況。

(1)慢性心力衰竭穩定期心肌儲備功能的下降(無症狀心力衰竭,特點:血BNP正常,LVEF下降)。

(2)慢性心力衰竭急性發作嚴重階段(特點:血BNP升高,LVEF下降)。對該項的提示作用最強,文獻及作者的多個病例均獲證據,足以證明。

(3)部分射血分數保留心衰(HFpEF),含 新髮急性心力衰竭(如心臟結構正常或單純左房擴大、COPD急性發作期等發生的心力衰竭,LVEF正常,NT-proBNP升高)。

(4)沒有心力衰竭者:少部分健康查體者(在健康中老年查體人群中發生率約占1%),某種類型的早期復極,心功能正常的LBBB(如孤立性LBBB)及B型預激綜合征等。還有類似”掉頭”失敗的情況,如起源右室的室性心動過速、起搏心律、未矯正心電的右位心等。

在提示心力衰竭是否存在(以檢測NT-proBNP為依據),心電圖(有”掉頭”現象)與心臟超聲(LVEF正常)表現不一致的情況下,心電圖的優勢往往超過心臟超聲。

三. 提示診斷全心衰竭

少數情況不具有LBBB的嚴重心力衰竭也可以呈現”掉頭失敗”、”掉頭遲鈍”,這種情況在臨床中比較少見。只要遇見,就表明心肌損害累及左心室,患者往往表現為全心衰竭。

“掉頭延遲”、”掉頭遲鈍”、”掉頭失敗”的出現除提示全心衰竭可能(左心擴大),往往還能揭示右心負荷過重、左心相關性肺高壓或難治性心力衰竭存在的可能。因較嚴重器質性病變,心肌內左束支的傳導纖維受到廣泛損害。隨著心力衰竭好轉,對於單獨個體,電圖一般符合下面過程的某個演變階段。

動態演變規律:”掉頭失敗”→(”掉頭延遲”+”掉頭遲鈍”)→”掉頭延遲”→”掉頭遲鈍”→LBBB常規圖形(V5、V6直立)。

診斷心力衰竭的優越性:”掉頭失敗”>(”掉頭延遲”+”掉頭遲鈍”)>”掉頭延遲”>”掉頭遲鈍”>LBBB常規圖形。

左心相關性肺高壓由高到低逐漸下降,也符合上述由左至右的順序。

四. 提示診斷部分HFpEF

《2016 ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南》對心力衰竭提出了新的術語:射血分數中間值心衰(HFmrEF),即LVEF範圍在40%~49%;射血分數降低心衰(HFrEF);射血分數保留心衰(HFpEF),即LVEF≥50%。

HFmrEF與HFpEF的診斷,除要求結合症狀、BNP水平升高外,還需要具備兩項附加條件中的一項:①左心室肥厚和/或左心房擴大;②舒張功能減退。ESC指南指出,對HFpEF的診斷更具有挑戰性。慢性心力衰竭急性發作與急性心力衰竭的分割並不嚴格,急性心力衰竭可表現為首次發生,更常見的是慢性心力衰竭急性發作。

顯然,根據本研究結論,心電圖”掉頭”現象對於HFmrEF、HFrEF及部分HFpEF均可以提示診斷。本階段病例研究的四個病例,有三例左房增大,一例舒張功能減退,LVEF均正常,均屬於HFpEF,心電圖均做出了提示性診斷。但臨床觀察,屬於HFpEF的急性冠脈綜合征發生的心力衰竭、急性心肌梗死 新髮生的急性心力衰竭,沒有”掉頭”屬於常見現象。

HFpEF的心電圖表現,目前總結出下面三種情況。①沒有”掉頭”或沒有r波遞增不良,心電圖可表現為左室肥大或接近正常;②”掉頭”現象,如COPD急性加重期及嚴重的急性冠脈綜合征;對於全心衰竭或左心相關性肺高壓符合HFpEF,可出現”掉頭遲鈍”、”掉頭延遲”及”掉頭失敗”;③存在r波遞增不良,但沒有”掉頭”(如V1~V5呈rS型,V3~V6呈RS雙向波,rS型通常較少;多見於急性冠脈綜合征)。

五. 判斷命題正確與否

根據r波遞增不良新概念,判斷”COPD急性加重期可以繼發左心衰竭”命題正確。心電圖可以提供支持COPD急性發作期繼發左心衰竭存在的依據,這在既往是一個有爭議的問題。

根據r波遞增不良新概念,判斷”極度順鐘向轉位心電圖提示右心室肥大”命題並不正確。對於臨床上遇見的心電圖極度順鐘向轉位表現的多種原因,既往醫學界一直未曾給予恰當的破解。

通過本階段研究,對於V1~V6呈rS型心電圖這種極度順鐘向轉位表象,其性質卻往往相反,可以是左心肥厚或擴大,表現為全心衰竭(含左心衰竭);也可以是右心增大,為右心衰竭。應用心電圖新技術可以恰當做出診斷及鑒別診斷。

六. 沒有”掉頭”但可能有心力衰竭的四種情況

心電圖沒有”掉頭”,也可以存在心力衰竭,主要集中反映下面四種情況。

(1)慢性心力衰竭心電圖處於”掉頭”演變過程之中,心力衰竭未達到或已渡過最嚴重的階段,”掉頭”尚未顯現或已演變消失。

(2)慢性心力衰竭患者心電圖存在心室預激波、右束支傳導阻滯等因素的干擾,掩蓋了”掉頭”波形。

(3)部分 新髮的急性心力衰竭(包括HFpEF;特點:LVEF通常正常)。

(4)右心衰竭。

七. 其他心電圖現象與r波遞增不良新概念

關於心電圖診斷心力衰竭的研究進展,目前國際上關注最多的是心電圖QRS波時限與心力衰竭的相關性,與本研究沒有關聯。在實施心臟再同步化治療(CRT)的患者中,參照這項指標:目前定義為QRS>0.13秒患者行CRT。但應用該方法判斷各種心力衰竭,顯然具有局限性。

另外,心電圖QRS波振幅與心力衰竭的相關性,與本研究有關,很深入的研究不多。半個世紀以前,德國研究人員發現,慢性心力衰竭患者的心電圖上會出現QRS波群低電壓的情況,並且當患者的心功能獲得改善時,其QRS波群電壓會隨之增高。Madias認為,心力衰竭時,QRS波振幅減低由心臟供血不足所致。其原理可能為心肌缺血時,靜息膜電位降低,心肌細胞0相及1相傳導減速、振幅降低。實際上,國外少有報導的這些零散心電現象屬於”掉頭”現象演變的某個階段,可惜隨後無人進行跟蹤調查、探索規律而做深入研究。

專家簡介

【專欄】賈衛濱再談心電圖診斷心衰(4):

賈衛濱,主任醫師,現任山東省臨清市人民醫院心內科副主任,兼任中華醫學會心血管病分會第八屆肺血管病專業學組委員、中國毒理學會會員、泰山醫學院兼職教授,同濟大學附屬上海市肺科醫院特邀訪問學者,第四屆至七屆東方心臟病學會議(OCC)學術委員會委員。

善於診治冠心病、心力衰竭、心律失常、高血壓、肺栓塞、肺動脈高壓、肺心病、中毒等各種心血管及內科疾病。先後開展了擇期及急診冠脈動脈造影及支架置入術、無創性肺動脈栓塞診斷技術、急性有機磷農藥中毒急救新技術、有機磷農藥中毒致呼吸肌麻痹救治技術等多項新技術項目,提出了基層醫院診斷肺栓塞的建議方案和診斷流程。提出了採用心電圖診斷心力衰竭的方法,填補了該領域空白。

獲軍隊科技進步二等獎及聊城市科技進步獎各一項,獲山東省省級科研成果一項(第一位次)。在長城國際心臟病學會議暨亞太心臟大會、中華醫學會心血管病學年會、東方心臟病學術會議、中華醫學會呼吸病學年會等國家1類學術會議擔任主持及大會發言多次,獲中華醫學會心血管病學年會大會發言優秀論文獎一次。在《中華內科雜誌》、《中華心血管病雜誌》、《中華急診醫學雜誌》、《中國循環雜誌》、《中國實用內科雜誌》等學術刊物發表論文60餘篇(均第一作者),《中國循環雜誌》優秀作者。先後榮獲山東省聊城市知名醫學專家、聊城市青年科技獎、聊城市傑出中青年專家,及臨清市新長征突擊手等多項榮譽稱號。

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編輯 王雪萍┆美編 柴明霞┆制版 潘歡

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