休克補液:為什麼「先鹽後糖、先晶後膠」?






休克補液:為什麼「先鹽後糖、先晶後膠」?

學生時期,大家都背過「休克、燒傷補液原則」:

1. 區別點:體液滲透壓與張力

在解釋糖鹽區別之前,我們先復習下體液滲透壓與張力。

  • 體液滲透壓:指體液中所含溶質的總量,不論是否可通過半透膜,代表了溶質對水的吸引力;

  • 體液張力:指體液中不能自由通過半透膜(如細胞膜)的溶質量。

體液張力的改變常伴有滲透壓的改變,但滲透壓的改變並不一定伴有張力的改變。

張力的本質是溶液中不能透過細胞膜的顆粒所造成的滲透壓,即:張力 = 有效滲透壓,「有效」這個詞很關鍵!

2. 認識糖、鹽

臨床中的「鹽」:

指的是 0.9%NaCl,即生理鹽水(NS,normal saline)。順便提一句,生理鹽水的縮寫是 NS,不是 0.9%NS。

NS 是等滲等張溶液,即滲透壓≈血漿滲透壓 = 晶體滲透壓+膠體滲透壓(膠體滲透壓僅相當於血漿總滲透壓的 1/200)。

臨床中的「糖」:

有 5%GS、10%GS、50%GS。其中 5%GS 是等滲等張的。由於葡萄糖進入人體後會迅速代謝成水,臨床常常將 GS 視為 0 張也就是水,但在糖代謝障礙(如高滲、糖尿病酮症酸中毒患者)中應謹慎應用。

晶體液與膠體液的區別僅是溶質分子質量的大小。

  • 晶體:溶質分子質量 < 29763 u,分子可自由通過大部分的毛細血管,使毛細血管內外具有相同的晶體滲透壓;

  • 膠體:溶質分子質量 ≥ 29 763 u,分子不能自由通過大部分毛細血管,而在血管內產生較高的膠體滲透壓。

晶體是血漿滲透壓最主要組成部分,血漿中的膠體滲透壓僅僅占據極小的比例。

休克補液,為什麼「先鹽後糖、先晶後膠」?

該部分參考整理自 2016 版《急性循環衰竭中國急診臨床實踐專家共識》。

1. 說說休克治療

休克(急性循環衰竭)的表現:組織灌註不足!意識改變、尿量減少、皮膚濕冷等。

休克治療目標:改善氧利用障礙及微循環,恢復內環境穩定。 患者休克了,你得趕緊擴容啊。

補液也是「液體復蘇治療」的通俗說法,這里的液體包括:葡萄糖水、生理鹽水、電解質、膠體、血液、酸性或鹼性液體等等。

提示:液體復蘇不能抗炎啊,循環改善過來了,還得抗炎什麼的。

2. 扒扒補液原則

(1)為什麼「先鹽後糖」?

  • 先補糖:糖會代謝,因為糖經過代謝後還會形成低滲液,而且擴容性比較小,因此影響吸收。快速輸糖水還容易導致應激性低血糖,結果更糟。

  • 先補鹽:鹽水能擴容,在補液過程中可以選擇速度較快的靜輸方式,還能同時使用多個靜脈通道進行補充,這樣才能充分使補液擴容,快速吸收。

你得先把電解質補充足,先輸葡萄糖容易造成電解質紊亂。如果先糖後鹽,糖被細胞攝取利用之後,血漿滲透壓將極速下降,會導致水中毒。

(2)為什麼「先晶後膠」?

晶體溶液可以有效的糾正體液及電解質平衡,而膠體溶液是增加血容量,改善微循環,提高血壓。

  • 先膠體:血容量是上去了,你電解質反而更加失衡。這個跟「先鹽後糖」說法差不多得。

  • 先晶體:能補充血容量外,由於容易滲出血管壁,還能恢復組織間液;還可以降低血液的黏稠度,疏通微循環,有利於氧氣的運送和細胞代謝。

膠體不易通過細胞膜,會產生細胞內外滲透壓差,如果先膠後晶,會導致紅細胞等脫水。而先補晶體液,則會平衡分配到細胞內外。

(3)為什麼「先快後慢」?

液體應快速輸註以觀察機體對輸註液體的反應,但要避免過快而導致肺水腫,一般採用 300~500 mL,液體在 20~30 min 內輸入,先快後慢(心源性休克患者除外)。

筆者小結

經常有醫學生感慨:教科書那麼厚,怎麼背得完?

口訣確實簡化了教科書內容,但如何將口訣結合臨床,並靈活應用呢?不妨在記憶之前,多問幾個為什麼。

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編輯:舒蕾 楊源來源:呼吸時間

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休克補液:為什麼「先鹽後糖、先晶後膠」?

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