心衰容量管理的四大方面,阜外專家總結了這些要點






心衰容量管理的四大方面,阜外專家總結了這些要點

心臟容量超負荷是急性心衰發作的常見的重要誘因。控制容量超負荷在心衰治療中舉足輕重。但是,目前臨床上對於心衰的容量管理,治療效果並不理想,大多數患者的體重沒有或者只有輕微的下降。在2018中國心臟大會(CHC)上,國家心血管病中心、中國醫學科學院阜外醫院的黃燕醫生結合新近發布的《心力衰竭容量管理中國專家共識》講解了心力衰竭容量管理的要點。

黃燕醫生介紹,心衰患者的容量負荷且呈動態變化,管理的目的是使心衰患者達到個體化的最佳容量平衡狀態,具體可分為四部分內容。

準確評估容量狀態

應多維度、多層面進行分析:首先判斷總體容量狀態,分為容量正常、容量超負荷、容量不足三種情況;其次判斷容量分布,是以肺循環淤血為主還是體循環淤血為主;最後分析血容量增加的組分,即紅細胞和血漿容量所占比重。

第一步:根據症狀、體征初步判斷容量狀態

1.詳細采集臨床症狀

➤ 存在淤血症狀症狀,提示容量超負荷:

–肺淤血症狀:勞力狀態下呼吸困難、夜間陣發性呼吸困難或平臥後幹咳、靜息呼吸困難或端坐呼吸;

–體循環淤血症狀:水腫、腹脹、納差等消化道症狀;

➤ 完全沒有淤血症狀提示容量狀態正常;

➤ 無淤血症狀,同時皮膚彈性差、乾燥,眼窩凹陷,提示容量不足;

➤ 淤血症狀的改善是容量控制達標的直接反應。

2.有針對性進行體格檢查

➤ 重點評估體征:頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、肺部囉音、漿膜腔積液、肝臟腫大及水腫等;

–頸外靜脈怒張、肝頸靜脈回流征可反映容量負荷;

–肺部存在濕囉音、幹囉音、喘鳴音、呼吸氣流減弱等提示肺淤血;

–水腫是最直觀的評估容量負荷的體征;

➤ 體質量、尿量、液體淨平衡能客觀反映容量負荷的動態變化。

➤ 血壓下降、心率加快,可由於容量超負荷引起心衰加重所致,也可因有效循環血容量不足所致。

第二步:根據檢查和化驗輔助判斷容量狀態

1.胸片

肺上葉血管擴張、肺淤血、肺泡間質水腫、胸腔積液、克氏線等征象提示容量超負荷。

2.血液濃縮指標

紅細胞比容、血紅蛋白濃度、白蛋白水平、總蛋白水平、血鈉等進行性升高,除外其他原因後,提示容量超負荷已糾正、甚或出現了容量不足。

這些指標絕對值與容量負荷相關性差,動態監測指標變化趨勢更有助於臨床判斷。

3.腎臟功能指標

血肌酐、尿素氮是反映腎灌註和腎損害的指標。血尿素氮/血肌酐比值>20∶1,尿鈉、氯濃度降低,尿肌酐/血肌酐、尿比重或滲透壓升高等均提示容量不足。

4.利鈉肽指標

根據利鈉肽進行容量評估時一定要動態監測利鈉肽水平,確定患者”濕體質量”(容量負荷過重時)和”最佳容量”對應的利鈉肽值。

注意:①容量超負荷不是利鈉肽升高的唯一原因,去除容量超負荷後利鈉肽不一定下降;②不能採用利鈉肽的絕對數值作為確定容量狀態的閾值,個體間會有差異。

5.超聲心動圖

下腔靜脈塌陷指數下降、下腔靜脈直徑增寬、出現肺部B線等提示容量超負荷。E/e′>14提示左房壓升高,可反映血流動力學淤血。

第三步:行有創監測評估

1.測定中心靜脈壓

可反映右心前負荷,簡單、易操作。中心靜脈壓正常值範圍為5~12 cmH2O。監測中心靜脈壓應同時監測心輸出量及組織灌註,動態觀察其變化趨勢,不能依據一次測量值判定。

2.漂浮導管檢查

可提供肺毛細血管楔壓、肺動脈壓、心輸出量、中心靜脈壓等血流動力學信息。

低血壓伴肺毛細血管楔壓<14 mmHg,適當補液後,如果血壓回升、尿量增加、肺內無濕囉音或濕囉音未加重,提示存在容量不足。

低血壓伴心排血指數明顯降低,肺毛細血管楔壓>18 mmHg,提示肺淤血。

3.脈搏指示持續心輸出量監測

脈搏指示持續心輸出量監測可測定反映心臟前負荷和肺水腫的指標,其測定的容量性指標敏感性高於壓力性指標,不受胸內壓或腹腔內壓變化的影響,但不能替代漂浮導管檢查。

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圖1 容量狀態評估流程

確定容量管理目標

急性失代償性心衰的主要治療目標是有效糾正容量超負荷;慢性心衰則是長期維持較穩定的正常容量狀態,以不出現短期內體質量快速增加或無心衰症狀和體征加重為準。

1.體重差值

將患者目前的體質量與幹體質量做比較,將其差值作為減容目標。幹體質量即出現淤血症狀和體征前的體質量。

2.尿量

可通過尿量或液體平衡作為治療目標:

①如果評估容量負荷重,每日尿量目標可為3 000~5 000 ml,直至達到最佳容量狀態;

②保持每天出入量負平衡約500 ml,體質量下降0.5 kg,嚴重肺水腫者負平衡為1 000~2 000 ml/d,甚至可達3 000~5 000 ml/d。

3~5 d後,如肺淤血、水腫明顯消退,應減少液體負平衡量,逐漸過渡到出入量大體平衡。

選擇合適的治療措施

1.生活方式管理

(1)限水:慢性D期心衰患者可將液體攝入量控制在1.5~2 L/d,也可根據體質量調整,急性心衰更嚴格。輕中度症狀患者常規限制液體並無益處。

(2)限鈉:急性期<6 g/d,心衰急性發作伴有容量負荷過重者,<2 g/d。不主張嚴格限制鈉攝入和將限鈉擴大到輕度或穩定期心衰患者。

(3)營養:及時補充電解質和微量元素。

(4)監測:每日測量出入量和體質量,及時發現液體瀦留。如在3日內體質量突然增加2kg以上,應考慮患者已有鈉、水瀦留(隱性水腫),需要使用利尿劑或加大劑量。

2.利尿劑

(1)選擇種類

➤ 多數患者首選袢利尿劑,劑量與效應呈線性關係,劑量越大,利尿作用越強;

➤ 嚴重腎功能受損患者(腎小球濾過率<15ml/min),需要增大劑量。

(2)初始劑量

➤ 長期口服利尿劑者,急性期一般首選靜脈呋塞米,劑量應大於平時的每日劑量,推薦給予2.5倍口服劑量;

➤ 未使用過利尿劑者,先靜脈注射呋塞米20~40mg,或托拉塞米10~20mg,再根據尿量增減。

(3)給藥方式

➤ 理論上持續靜脈泵入給藥與間斷推註相比,血藥峰濃度低,腎功能惡化和神經內分泌激活風險低,水鈉瀦留反跳現象小;

➤ 但DOSE研究顯示,兩種靜脈給藥方式在症狀改善、血肌酐水平、NT-pro BNP水平和住院時間等方面無顯著差異;

➤ 大劑量使用利尿劑時,可選擇持續靜脈泵入。

(4)四類利尿劑簡介

A. 襻利尿劑

呋塞米

➤ 起始20~40 mg/d,最大120~160 mg/d,說明書最大劑量1 g/d,但臨床上不推薦很大劑量;

➤ 治療急性左心衰,起始40 mg,必要時可每2h追加80mg,直至療效滿意,每日總劑量<1g;

➤ 不宜用GS稀釋;

➤ 起效時間:口服30~60min,靜脈5min;

➤ 持續時間:口服6~8h,靜脈2h;

➤ 半衰期30~60min;

➤ 具有擴血管作用,可擴張肺血管和腎血管。

托拉塞米

➤ 起始10 mg/d,最大100 mg/d,說明書中最大劑量40 mg/d,療程不超過1周,腎病最大100 mg/d,<1周;

➤ 80%通過肝臟代謝,代謝產物達峰時間1~2h,消除半衰期3.5h。

布美他尼

➤ 起始0.5~1.0 mg/d,最大6~8 mg/d,說明書中最大劑量10~20 mg/d;

➤ 利尿作用是呋塞米的20~60倍,排鉀作用弱於呋塞米,有擴血管作用(腎血管、肺血管);

➤ 起效時間:口服30~60min,靜脈數分鐘;

➤ 持續時間:口服4h,靜脈3.5~4h。

表1 常用口服襻利尿劑

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B. 噻嗪類利尿劑

➤ 作用強度中等,常用藥物有氫氯噻嗪、芐氟噻嗪、美托拉宗等;

➤ 適用於有輕度液體瀦留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者,或長期使用襻利尿劑發生利尿劑抵抗者;

➤ 氫氯噻嗪起始劑量12.5~25.0 mg,1~2次/d,可根據血壓、尿量增加至50 mg,2次/d,此時達到最大藥物效應;

➤ 腎功能中度損害時(肌酐清除率<30 ml/min時)噻嗪類利尿劑失效。

C. 保鉀利尿劑

➤ 保鉀利尿劑作用強度最弱,包括醛固酮受體拮抗劑(螺內酯和依普利酮)和鈉通道阻滯劑(氨苯蝶啶和阿米洛利);

➤ 臨床上主要應用非利尿作用的低劑量醛固酮受體拮抗劑,以改善心肌重構,如螺內酯20 mg或依普利酮25~50 mg;

➤ 要達到利尿作用需要使用高劑量醛固酮受體拮抗劑,如50~100 mg螺內酯;

➤ 依普利酮是選擇性醛固酮受體拮抗劑,對性激素受體作用小,不良反應少;

➤ 氨苯蝶啶和阿米洛利一般與其他利尿劑聯合使用。

D. 血管加壓素V2受體拮抗劑

➤ 推薦用於充血性心衰、常規利尿劑治療效果不佳、有低鈉血症可能有腎功能損害傾向患者;

➤ 托伐普坦建議起始劑量為7.5~15.0 mg/d,療效欠佳者逐漸加量至30 mg/d;

➤ 7.5 mg托伐普坦排尿能力與40 mg靜脈呋塞米相當;

➤ 口渴和高鈉血症是常見的不良反應,使用過程中注意監測血鈉水平。

表2 其他常用口服利尿劑及其劑量

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3.其他藥物

(1)多巴胺

➤小到中等劑量(2~5 μg•kg-1•min-1)多巴胺,具有興奮腎血管多巴胺受體,引起血管擴張,增加腎臟血流量,提高腎小球濾過率的作用;

➤部分研究顯示多巴胺與利尿劑聯用可明顯增加尿量、改善腎功能,但未在較大型隨機對照研究中獲得證實,可能與多巴胺血藥濃度的個體間差異有關;

➤心衰越重患者對多巴胺反應性越低,需應用更大劑量才可增加腎臟血流、降低腎血管阻力。

(2)血管擴張劑

➤ SBP>110mmHg,可安全使用;

➤ SBP 90-110 mmHg,謹慎使用;

➤ SBP<90 mmHg,禁用,因為可能增加急性心衰患者的死亡率;

➤ HFpEF患者對容量更敏感,使用血管擴張劑應小心;

➤ 小劑量硝普鈉、硝酸甘油增加腎血流量,加強利尿(但證據不足)。

(3)重組人腦鈉肽

➤ 與內源性腦利鈉肽具有相同的作用機制,可擴張動、靜脈和冠脈,降低前、後負荷,增加心排血量;

➤ 增加鈉鹽排泄、抑制RAAS和交感神經系統,無直接正性肌力作用。

4.血液超濾治療

➤ 相對利尿劑,單純超濾治療可以:精確控制鈉水排量,不影響血漿離子濃度(超濾液等滲),不直接激活神經內分泌;

➤ 推薦血液超濾用於有明顯的容量超負荷且常規利尿劑治療效果不佳的心衰患者,以快速緩解淤血症狀和液體瀦留;

➤ 超濾時機:近年來的研究傾向於早期開始超濾治療,不必等到利尿劑治療無效後;

➤ 心衰專用超濾設備主要用於脫水,不能有效清除肌酐等代謝終產物,也不能糾正高血鉀等嚴重電解質紊亂。

5.利尿劑抵抗的處理

利尿劑的診斷標準尚未統一,通常是指每日靜脈應用呋塞米劑量≥80 mg或等同劑量利尿劑,尿量<0.5~1.0 ml•kg-1•h-1。

(1)糾正可逆因素

➤鈉攝入過多者適當限鈉;

➤避免應用非甾體類抗炎藥物;

➤糾正低鈉血症、低蛋白血症;

➤糾正低血壓。

(2)綜合性容量管理手段

➤ 增加襻利尿劑劑量,將口服劑型改為靜脈劑型或更換襻利尿劑種類;

➤ 聯合應用不同種類的利尿劑;

➤ 襻利尿劑聯用血管加壓素V2受體拮抗劑;

➤ 聯用改善腎血流的藥物:血壓偏低者可短期應用小劑量多巴胺(2~5 μg•kg-1•min-1),血壓正常者可聯用小劑量靜脈硝普鈉或硝酸甘油,常規治療後心衰症狀仍不能改善時可聯用重組人利鈉肽;

➤ 血液超濾、血液透析濾過或腹膜透析;

➤ 大量腹水時可行腹腔穿刺引流。

制定個體化的容量管理方案

1.慢性心衰

應在出現液體瀦留的早期應用利尿劑。通常從小劑量開始應用,逐漸增加劑量至淤血症狀和體征改善,待病情控制後,即以最小有效量長期維持,並根據液體瀦留情況隨時調整劑量。

心衰時最早出現血流動力學淤血,臨床淤血相對延遲出現,一旦發生臨床淤血則容量超負荷已經非常明顯。因此臨床上有必要將慢性心衰患者的容量管理關口前移。

慢性心衰患者發生容量超負荷則很快進入失代償期,應盡早就醫評估病情,必要時住院治療。

2.急性 新髮心衰或慢性心衰急性失代償期患者

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圖2 容量管理流程

首先判斷患者總體容量狀態,結合血壓水平、外周組織灌註情況決定容量管理方案,啟動容量管理流程。需要動態評價容量狀態,及時改變容量管理目標。

文獻索引:中國醫師協會心力衰竭專業委員會, 中華心力衰竭和心肌病雜誌編輯委員會. 心力衰竭容量管理中國專家建議 [J]. 中華心力衰竭和心肌病雜誌,2018,2(1): 8-16.

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