這些都是腦卒中的危險因素,你占了幾個?






這些都是腦卒中的危險因素,你占了幾個?

導讀

腦卒中的危險因素90%以上是可控的。因此識別、評估腦卒中危險因素很有必要。在中國卒中學會第四屆學術年會暨天壇國際腦血管病會議2018的腦血管病移動醫療&高危篩查論壇上,來自鄭州大學第一附屬醫院、河南省卒中學會的李玉生教授對腦卒中的主要危險因素進行了介紹。

概述

2017年的Circulation 上的一項結果顯示,大陸卒中的患病率為1114.8/10萬人,全國患病人數1494萬人。死亡率114.8/10萬人/年,死亡人數154萬人。大陸卒中負擔漸重,農村成重災區。

2016年在Lancet Neurol上的研究結果顯示,90%以上的卒中是可控的,影響東亞地區卒中的危險因素主要為高血壓、低水果飲食、吸煙等。INTERSTROKE研究共納入來自32個國家的13604例卒中患者和13407例年齡和性別匹配的對照者,結果顯示有10個危險因素可以解釋90%的卒中風險,10個危險因素包括高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、缺乏運動、心臟疾病、飲食、酒精、心理因素、腹型肥胖。下文對這10個危險因素進行了詳細的介紹。

高血壓

高血壓與卒中

亞太隊列研究( APCSC)共納入37個亞洲隊列研究,共425325名人群,平均超過300萬人年的隨訪顯示,血壓水平與亞洲人群的卒中事件密切相關,收縮壓每升高10mmHg,亞洲人群卒中發生風險增加53%。

2006年在J Hypertens上的研究結果顯示,隨著SBP的增高,缺血性卒中和出血性卒中的年事件發生率呈線性相關。2010年的Interstroke研究提示高血壓為卒中可控危險因素之首。

常見的測量方式

高血壓常見的測量方式包括診室血壓(OBPM)、家庭自測血壓(HBPM)、動態血壓(ABPM)3種。

2014年在Agency for Healthcare Research and Quality上的研究結果顯示,在調整診室血壓等因素後,24小時ABPM及HBPM,均能更好預測致死或非致死性卒中事件發生。

血壓變異性

血壓變異性獲得方式包括訪視間血壓變異性、 very short-term BPI(每次心動周期間)、short-term BPV(24h)、 midterm BPV以及long-term BP,這些變異性的獲得方法不一,其優缺點也各有不同。血壓變異性增加更強預測心血管事件。

2010年Lancet上的一項研究顯示,ASCOT-BPLA中氨氯地平生和阿替洛爾組的隨診間血壓變異性參數的升高均與卒中和CHD風險增加相關。2016年Hypertension上的一項研究顯示,雖然血壓變異性的獲得方法不一,但是均對CVD的發生及死亡率有顯著影響。

《中國居民營養與慢性病狀況調查(2015)》數據顯示,2012年中國18歲以上居民高血壓患病率為25.2%,知曉率為46.5%,治療率為41.1%,控制率為13.8%。

中國高血壓患者血壓控制目標值:2017年Hypertension上的一項研究,共納入17720例無卒中、心肌梗死、糖尿病、腎功能下降病史的中國普通高血壓患者的數據分析結果顯示,平均收縮壓:U型曲線特點,高於或低於120~130 mmHg,首次卒中風險均增加;平均舒張壓相比DBP<80mmHg,DEP為80~90 mmHg以及≥90 mmHg的患者,首次卒中風險顯著增加。

糖尿病

《中國居民營養與慢性病狀況調查(2015)》數據顯示,2012年中國18歲以上居民糖尿病患病率為9.7%,知曉率為36.1%,治療率為33.4%,控制率為30.6%。

2014年Lancet上的一項納入17項隊列研究的Meta分析顯示,糖尿病是腦卒中的危險因素。女性人群RR2.28(95%CI1.93-2.69),男性人群RR 1.83(95%CI1.60-2.08)。亞組分析結果顯示,女性糖尿病患者較男性糖尿病患者的卒中風險更高(RR1.27,95%CI1.10-1.46;I2=0%)。

2012年BMJ上的一項納入5項前瞻性隊列研究的 Meta分析顯示空腹血糖(IFG)增加卒中風險(RR=1.21,95%CI1.02-1.44)。此外,2012年Stroke上的一項研究,旨在比較在GNSR的缺血性腦卒中患者中,是否合併糖尿病與發病後3個月和6個月預後的關係。結果顯示糖尿病是缺血性腦卒中患者發病6個月發生死亡或生活依賴的獨立危險因素(調整後OR1.23;95%CI 1.10-1.37)。

高血脂

總膽固醇(TC)與卒中

大多數的研究提示TC升高與缺血性卒中發生風險升高有關。一項納入了352033例患者的Meta分析(隊列研究)顯示,TC每升高1mmol/L,致死或非致死性缺血性卒中的發生風險升高25%(95%CI,13%-40%)。

2013年Stroke上的一項納入了23項研究(包括19項隊列研究和4項巢式病例對照研究)的Meta分析顯示,TC與出血性卒中發生風險呈負相關。

甘油三酯(TG)與卒中

目前研究對於TG與缺血性卒中發生的關係並不一致,主要是由於TG空腹或非空腹的定義不同。但是仍有多項研究顯示,TG與缺血性卒中的發生呈負相關。

低密度脂蛋白(LDL-C)與卒中

一項納入了16項研究(包含病例對照及隊列研究)共涉及6088例患者的Meta分析顯示,LDL-C每升高1mmol/L(39mg/dL),缺血性卒中的發生風險為1.33(95%CI,1.17-1.52)。

一項納入了24項研究共1657921例患者的Meta分析顯示,LDL-C每降低1mmol/L(39mg/dL),缺血性卒中的發生風險降低21.1%(95%CI6.3-33.5,P=0.009)。不過,有Meta分析顯示,LDL-C的降低與出血性卒中發生風險升高相關。

2015中國腦血管病一級預防指南推薦:可以考慮將煙酸用於HDL-C降低或脂蛋白(a)[Lp(a)]升高者,但其對預防缺血性腦卒中的作用尚未得到證實。因煙酸治療有增加肌病的風險,應謹慎使用(B級證據)

2011 ESC/EAS血脂異常管理指南推薦:盡管低HDL-C和CVD風險相關,但目前對於如何有效升高HDL-C及其治療目標值均不明確,尚不支持將其作為干預靶點(I/C)。

低密度脂蛋白(HDL-C)與卒中

一項納入了18項研究(包括隊列研究和病例對照研究)的綜述提示,HDL-C每升高10mg/dL,缺血性卒中發生風險降低11%~15%。然而,另一項納入了8項研究的Meta分析顯示,HDL-C與出血性卒中發生風險無明顯關係。

脂蛋白(a)[Lp(a)]與卒中

Lp(a)已經被認為是心血管病發生的危險因素。血清Lp(a)主要由遺傳因素決定,與種族相關(黑人Lp(a)水平最高)。一項納入了20項研究90904例患者的Meta分析顯示,Lp(a)是缺血性卒中發生的危險因素。

2014年ACC/AHA卒中一級預防指南聲明:對於高密度脂蛋白(HDL)膽固醇降低或脂蛋白(a)升高的患者,可以考慮煙酸治療,但它對這些患者缺血性卒中的預防效果尚未明確。煙酸能夠增加肌病風險,應謹慎使用。(IIb 類推薦;證據等級 B 級)

心臟疾病

房顫與卒中

一項納入30項隊列研究的Meta分析顯示,房顫顯著增加卒中發生風險。有研究數據顯示,大陸的缺血性卒中合併AF診斷率顯著低於歐美和其他亞裔人群的研究數據。

除房顫外,一項納入12項病例對照研究與6項隊列研究表明:卵圓孔未閉可顯著增加心源性卒中發生風險,RR值為2.94,95CI(2.06,4.20)。

房顫篩查方法

2015年發表於 Lancet Neurol上的一項來自英國牛津大學為期10年的隨訪研究顯示隱源性卒中負擔嚴重,在相對年輕人群尤為明顯。首次出現缺血性事件的卒中/TIA者中32%為隱源性。2015年的一研究結果顯示,多次篩查後發現卒中或TIA患者伴發房顫的比例高達23.7%。因此,篩查房顫很有必要。

房顫篩查方法包括常規ECG、24小時holter、連續心電監測、重復12導聯ECG等。多項研究顯示,延長24小時holter或長時監測能夠提高隱源性卒中/TIA患者的AF檢出率。

2014年缺血性卒中/短暫性缺血性發作患者合併心房顫動的篩查及抗栓治療中國專家共識推薦:

➤ 對不明原因的缺血性卒中/TIA患者,或疑似心源性卒中而未發現心源性卒中證據者,推薦24hHoller心電監測(I級推薦,A級證據)。

➤ 對STAF≥5分的缺血性卒中(Ⅱ級推薦,B級證據),或LADS評分≥4分(Ⅲ級推薦,C級證據)的缺血性卒中/TIA患者,應根據條件,選擇多種心電監測手段,包括24hHolter心電監測、延長的Holter心電監測或重復多次12導聯心電圖檢査,以發現可能存在的AF。

吸煙

2002年Stroke雜誌發表的一項研究顯示,吸煙可增加各型卒中事件的發生。有Meta分析也顯示,二手煙亦會顯著增加卒中發生風險。

2011年一項共納入20個研究,885307研究對象的系統評價顯示,長期隨訪後有5894例(0.7%)罹患卒中,暴露於二手煙環境和卒中發生風險間存在劑量效應關係,但非線性。

飲酒

2014年在International Journal of Cardiology上的一項納入27個研究,共計14553人的Meta分析,隨訪時間6.1~50年,結果顯示輕度度飲酒(<151g/wk)可減少卒中發生風險,重度飲酒(>300 g/wk)會增加卒中生風險。

國際飲酒及酗酒組織(NIAAA)將重度飲酒定義為:男性任意一天飲酒>4個標準量或一周>14個標準量;女性任意一天飲酒>3個標準量或一周>7個標準量。酗酒定義為:在2小時內男性飲酒5個標準量以上,女性4個標準量以上,血液酒精濃度達到0.08g/dL。

註:1標準量大約為14g純乙醇,相當於5%濃度的啤酒6兩;12%濃度的白酒2.5兩;40%的蒸餾烈酒0.75兩。

體育鍛煉

2003年Stroke上的一項納入了23個探討運動和卒中發生風險間的關係的研究的Meta分析顯示,中至高強度的鍛煉能有效降低卒中發生風險。

飲食

大量證據表明,低鈉及富含水果蔬菜的飲食模式,如地中海飲食和DASH次食,可以減少卒中發生風險。鈉、鉀、飲酒、蔬菜及DASH飲食可以影響血壓,而血壓是卒中發生的主要危險因素。

鈉攝入量與卒中

2009年發表在BMJ上的Meta分析,共納入了1966-2008年的前瞻性研究,評估日常鈉攝入量和卒中及心血管事件發生的關係,結果顯示高鈉攝入和卒中發生高風險相關(RR1.23,95%CI1.06-1.43)。

2016年在Lancet上的一項研究,共納入來自49個國家共133118名入群,其中63559人患高血壓,69559人無高血壓,平均隨訪4.2年,24h尿鈉作為衡量攝入的分組方法。結果顯示,和中等鈉攝入量比較,在高血壓人群中高鈉攝入和心血管事件及死亡風險增加相關,在正常血壓人群中無此聯繫。

然而,在高血壓人群和正常血壓人群中均發現,低鈉攝入和心血管事件及死亡風險增加相關,提示應當在高鈉飲食的高血壓患者中降低鈉攝入。不過,由於每天進食鈉的水平是有變化的,所以用點尿鈉測定進食鹽的方法不準,因此對於該研究結果我們應謹慎解讀。

鈉攝入量與卒中

一項納入14個觀察鉀攝入與卒中風險的研究隊列的Meta分析顯示,鉀攝入量增多伴隨腦卒中發生的危險性降低(RR=0.80,95%CI0.72-0.90)。

水果攝入量與卒中

許多流行病學研究均有發現多食用蔬菜水果可以減少卒中的發生風險。一項納入了9個隊列共計257551個體的Meta分析顯示,攝入水果和蔬菜對缺血和出血性卒中發生均有顯著保護效應。

DASH飲食與卒中

DASH飲食是指終止高血壓的飲食方式,是一種富含水果、蔬菜,低脂奶制品及低飽和脂肪酸及脂肪的飲食。2001年在N Engl J Med上的一項研究顯示,DASH組顯著降低血壓,減少卒中發生風險,且不受有無高血壓病、種族、性別的影響。

2013年在N Engl J Med上的一項研究,共納入7447個有心血管高風險但無心血管疾病的隨機對照研究,控制飲食後隨訪4.8年。結果顯示,地中海飲食加用橄欖油或堅果類食物可降低卒中發生風險。

肥胖

2014年Lancet上的一項Meta分析,共納入97項前瞻性隊列研究, 180萬研究對象的結果顯示,在調整了高血壓、膽固醇、血糖等其他危險因素後,肥胖(BMI≥30)是卒中發生的危險因素(HR=1.04,95%CI1.01-1.08)。

2015年Obes Rev上一項關於劑量-反應的Meta分析,共納入9項研究,總計286270例卒中患者。結果顯示,BMI和卒中源性死亡存在非線性關係(P=0.05);BMI和卒中源性死亡之間存在「肥胖悖論」。

心理因素

2016年在Psychosom Med上的一項研究,該研究共納入2041名60歲以上人群,其中270名抑鬱篩查陽性,84名焦慮篩查陽性,隨訪8年,683名患者發生CVD(致死或非致死性卒中及冠心病),調整其他危險因素後,焦慮狀態患者CVD風險HR=1.54(95%CI1.21-1.96)。

2015年在International Journal of Cardiology 上的一項納入36項研究,共計399791名人群的Meta分析顯示,抑鬱可増加卒中風險,尤其是致死性卒中及缺血性卒中事件。

其他危險因素

其他的危險因素包括大氣污染、同型半胱氨酸、睡眠、偏頭痛、炎症、尿酸、無症狀性頸動脈粥樣硬化等。

大氣污染與卒中

2015年在Stroke上發表的一項納入20項研究、人數>1千萬人群的Meta分析顯示,PM2.5和PM10.0均可增加卒中發生風險。

2015年在BMJ上發表的一項納入28個國家620萬例患者的研究顯示,氣態污染物(CO、NO2、SO2、O3)每升高一個單位量均顯著增加卒中住院率及死亡率。

同型半胱氨酸與卒中

2014年Nur Meta Cardiovasc Dis上的一項納入9個前瞻性研究的薈萃分析結果顯示,高Hcy血症增加缺血性卒中發生和復發風險。

2010年Stroke上的一項納入13個隨機研究的薈萃分析顯示,補充葉酸降低Hcy並不能降低缺血性卒中的發生風險。但2015年JAMA上的一項研究顯示,補充葉酸可降低高血壓患者卒中風險。

偏頭痛與卒中

2010年Am J Med上的一項納入21項研究的Meta分析顯示,調整相關因素後,偏頭痛與缺血性卒中發生相關。其中先兆性偏頭痛與卒中發生密切相關。

2009年來自Womens Health Study研究顯示,與既往無偏頭痛的患者相比,在矯正了年齡和高血壓、吸煙、BMI等其他多因素後發現,偏頭痛發作頻率與心血管事件和缺血性卒中的發生呈「J」型關係。

一項納入295例偏頭痛患者,140例對照者的研究顯示,偏頭痛尤其伴先兆者,存在較高的後循環供血區的亞臨床症狀的腦梗死(OR=13.7,95CI1.7-112);女性偏頭痛患者深部白質高信號的風險增加(WMLs:OR2.1,95%C11.0-4.1),有更高的腦幹高信號(4.4%vs.0.7%,P=0.04)。

睡眠與卒中

2015年在N Engl J Med上的一項共納入1022例無卒中病史的患者,隨訪6年,在調整了一系列危險因素後,發現呼吸睡眠暫停是卒中發生的獨立危險因素(HR1.97,95%CI1.12-3.48)。此外,2014年Int J Cardiol上的一項Meta分析也顯示,阻塞性睡眠呼吸暫停(OSAS)是卒中發生的危險因素。

2015年Neurology上的一項前瞻性隊列研究結果顯示,睡眠時間過長(>8h)是卒中發生的危險因素,與平均睡眠(6-8h)相比,卒中發生風險增加46%;睡眠時間較短(<6h)不是卒中發生的危險因素。

炎症與卒中

2010年Lancet 上的一項納入了37個研究,109742個患者的Meta分析結果顯示,在矯正了年齡、性別及不同研究後,CRP濃度每升高3倍,缺血性卒中發生風險升高。也有文獻報導,類風濕性關節炎、牙周炎、鼻竇炎等亦能增加缺血性腦卒中的發病風險。

尿酸與卒中

2014年Athrosclerosis上的一項納入15項前瞻性隊列研究,共計1042358的Meta分析結果顯示,高尿酸組與正常尿酸組相比,卒中發生相對危險度RR=1.22(95%CI1.02-1.46)。在卒中預後方面,有研究發現隨著尿酸水平的增高,血管事件的發生風險也增加。

無症狀性頸動脈狹窄與卒中

2006年Stroke 上的一項納入5056名患者,平均隨訪4.2年,發現頸內動脈內中膜(CIMT)每升高0.16mm,卒中風險增加(HR1.47,95%CI1.35-1.60)。

2002年Arch Neurol上的一項研究納入106名無症狀性頸動脈狹窄患者,隨訪10年和15年卒中發生率分別為5.7%和8.7%,狹窄程度≥50並不能増加卒中發生率,但可增加心肌梗死和非卒中性死亡事件發生。然而,有文獻報導,頸動脈進展性狹窄可增加卒中發生風險。

這些都是腦卒中的危險因素,你占了幾個?