病毒性肝炎,還合併甲狀腺疾病,孰輕孰重?






病毒性肝炎,還合併甲狀腺疾病,孰輕孰重?

作者:肖玉珍 邵 鳴 山西省永濟市肝膽胃病專科醫院 

病例資料

患者崔某,男,年齡30歲,山西籍人。主因「目黃、尿黃、納差、肝區不適10天」 於2017年1月15日入院。患者十天前著涼後出現目黃、尿黃、肝區不適,伴發熱,體溫最高38.0℃,無惡心、嘔吐、咳嗽、咳痰等症狀。患者自行服用藥物治療(復方氨酚烷胺膠囊10mg/次,2次/天),效果欠佳,兩天前患者就診於某市人民醫院,檢查結果示:TB 373.5µmol/L,DB 316.4µmol/L,IB 57.1µmol/L,ALT 1416.0U/L,AST 1478.0U/L;HBVM:HBsAg(+), 抗HBs(-), HBeAg(-),抗HBe(+),抗HBc(+),抗HBc-IgM(-);抗-HAV-IgM、抗-HCV均為陰性。腹部彩超示:膽囊區異常回聲-待查。患者口服復方益肝靈片(4片/次,3次/天)、茵梔黃顆粒(1袋/次,3次/天),患者自覺症狀進行性加重,為求進一步治療,便來我院就診。門診以「病毒性肝炎(乙型)慢性(重度)」收入院。患者自發病來神志清,精神差,飲食量少,夜間睡眠欠佳,小便黃,大便基本正常。

既往史:患者2013年因急躁、消瘦在某醫院診斷為甲狀腺功能亢進症,經心得安、他巴唑及中藥治療一月餘,患者自行停藥,未規範檢查及治療。2014年患者義務獻血時查出乙型肝炎,未規範檢查及治療。否認傷寒、結核等傳染病接觸史,預防接種史不詳。患者否認高血壓、糖尿病、心臟病病史,否認其他傳染病史。生於原籍,無疫水疫區涉足史。患者有吸煙史十年餘,平均20支/天;飲酒史兩年餘,啤酒8瓶/次或白酒4兩/次。家族史:無肝炎家族史。

體格檢查:體溫:37.5℃,脈搏:114次/分,呼吸:18次/分,血壓:130/70 mmHg, 體重:47Kg。神志清,精神欠佳,體型消瘦,皮膚、鞏膜重度黃染,肝掌(+)、蜘蛛痣(-)。全身淺表淋巴結未觸及腫大。雙眼眼球突出,運動自如,雙側甲狀腺可觸及明顯腫大,隨吞咽動作上下移動,觸痛(-)。雙肺呼吸音清,未聞及幹、濕囉音,語音傳導兩側對稱,無增強或減低,未聞及胸膜摩擦音。心率:114次/分,心律齊,各瓣膜聽診區未聞及雜音,未聞及心包摩擦音。腹部平坦,無局限性隆起,無靜脈曲張及胃腸蠕動波,未見手術瘢痕,未見臍疝。上腹部壓痛(+),無反跳痛,Murphy征(-),腹部未觸及腫塊。肝、脾肋下未觸及,液波震顫(-)。腹部叩診移動性濁音(-),肝區叩擊痛(+),雙腎區叩擊痛(-)。聽診腸鳴音5次/分,未聞及振水音及血管雜音。雙下肢凹陷性水腫(-)。

輔助檢查:2017年1月15日我院檢查結果示:

TBil 594.80µmol/L,DBil 416.60µmol/L,IBil 178.20µmol/L,ALT 1557.0U/L,AST 1119.0U/L,ALP 212.0U/L,GGT 70.0U/L,ChE 2994.3U/L,TP 64.6g/L,Alb 34.4g/L,Glo 30.2g/L,Glu 5.06mmol/L,TBA 294.4µmol/L;

TC:5.07mmol/L,TG:0.46mmol/L,HDL-C:1.26mmol/L,LDL-C:2.58mmol/L,BUN:4.7mmol/L,Cr:21.2µmol/L,UA:150.0µmol/L;

鉀:4.05mmol/L,鈉:137.0mmol/L,氯:105.1mmol/L,鈣:2.19mmol/L,磷:1.45mmol/L,鐵:16.0µmol/L,鎂:0.90µmol/L;

CRP:14.5mg/L;BG:A型,Rh(D):陽性;

HBVM:HBsAg(+), 抗HBs(-), HBeAg(-),抗HBe(+),抗HBc(+),抗HBc-IgM(-);抗-HAV-IgM、抗-HCV、抗-HDV均為陰性,抗-HEV-IgM(+),抗-HEV-IgG(-);HBV-DNA:<1.0×10^2IU/ml;

WBC:4.36×10^9/L,RBC:5.99×10^12/L,HGB:158.00g/L,PLT:181.00×10^9/L;

凝血系列:PT:16.92Sec,INR:1.50,Ratio:1.41,APTT:39.66Sec,TT:11.05Sec,FIB:2.38g/L;

甲狀腺功能:T3:7.25nmol/L,T4:204.63nmol/L,TSH:<0.005uIU/ml,FT3:21.31pmol/L,FT4:>100.0pmol/L;

AFP:21.68IU/ml;CEA:4.51ng/ml;

尿11項:維C:+-,蛋白質:+-,尿膽原:+1,餘正常。便RT:正常,OB:陰性。

心電圖提示:竇性心動過速。胸片提示:兩肺心膈未見異常。腹部彩超示:膽囊輪廓不清,腔內無膽汁回聲。心臟彩超示:1.各心腔大小及大血管內徑未見異常;2.左室收縮、舒張功能正常;3.彩色血流示:三尖瓣反流(少量)。甲狀腺彩超示:甲狀腺雙側葉彌漫性病變。

此患者完善相關檢查後應診斷為:1.病毒性肝炎(戊型)急性(黃疸型) 2.病毒性肝炎(乙型)慢性 3.甲狀腺功能亢進症。 

患者治療上給予抗病毒(恩替卡韋)、抑酸、抗甲狀腺藥物(普萘洛爾、甲巰咪唑)、抑制免疫(甲潑尼龍)、白蛋白、營養支持等對症治療。此患者黃疸重、肝損害明顯,為避免向肝衰竭發展,根據病情需要每三天復查肝功能、血常規、凝血檢測、甲胎蛋白、腹部彩超等多項指標,密切觀察病情變化。因住院期間患者檢查次數多,檢查結果這里不逐項記錄。

2017-03-16日我院復查結果示:

TBil 20.00µmol/L,DBil 13.30µmol/L,IBil 6.70µmol/L,ALT 37.0U/L,AST 22.0U/L,ALP 196.0U/L,GGT 76.0U/L,ChE 4122.6U/L,TP 72.3g/L,Alb 41.3g/L ;腎功能:正常;HBVM:HBsAg(+),抗HBs(-),HBeAg(-),抗HBe(+),抗HBc(+),抗HBc-IgM(-)。抗-HEV-IgM(+),抗-HEV-IgG(-);血常規:正常;凝血系列:正常。 HBV-DNA:<1.0×10^2IU/ml;AFP:11.42IU/ml;T3:2.72nmol/L,T4:82.50nmol/L,TSH:4.1uIU/ml,FT3:6.0pmol/L,FT4:17.04 pmol/L;尿11項:正常。腹部彩超示:肝膽脾胰腎聲像圖未見明顯異常。

討論

在大陸,慢性乙型肝炎患者重疊感染HEV多見,重疊感染後,可使原來肝臟病變加重,肝衰竭的發生率及病死率均明顯增高。此患者為慢性乙型肝炎重疊感染急性戊型肝炎,合併甲狀腺功能亢進症,三個病同時合併,治療上要抓主要矛盾,還要同時兼顧,不能顧此失彼。此患者黃疸重、肝損害明顯,乙肝病毒定量結果正常,重點考慮戊型肝炎病毒導致的肝損害。

戊型肝炎(HE)是由戊型肝炎病毒(HEV)經口感染,由腸道侵入肝臟復制,於潛伏期末及發病初期由糞便排出病毒。其流行特點似甲型肝炎,經糞-口途徑傳播。以水型流行最常見,少數為食物型暴發或日常生活接觸傳播。具有明顯季節性,多見於雨季或洪水之後;發病人群以青壯年、兒童和老年人多見;無家庭聚集現象,流行持續時間長短不一。一般起病急,黃疸多見。半數有發熱,伴有乏力、惡心、嘔吐、肝區痛。常見膽汁淤積狀,如皮膚瘙癢、大便色變淺較甲型肝炎明顯。大多數患者黃疸於2周左右消退,病程6~8周,一般不發展為慢性。特異血清病原學檢查是確診的依據。檢測血清中抗-HEV IgM,為確診急性戊型肝炎的指標。戊型肝炎患者急性期血清內含高滴度的抗-HEV IgM抗體,恢復期患者血清內可測出低水平的抗-HEV IgG抗體。用ELISA法檢測,急性期患者抗-HEV IgM陽性率達83.7%,有很大的臨床使用價值。本病症狀一般較輕,多數患者於發病後6周內所有症狀消失,轉氨酶恢復正常。在罕見情況下,急性戊肝會造成暴發性肝炎(急性肝衰竭)和死亡。戊肝的整體人群死亡率從0.5%至4.0%不等。暴發性肝炎在懷孕期間的發病率最高。懷孕婦女最易患戊肝導致的產科並發症並死亡,在最後三個月孕晚期,戊肝造成的死亡率可高達20%.病死率高是本病的一大特點。

該患者入院前及入院時體溫高,心率快,要預防甲狀腺危象的發生。甲狀腺危象,也稱甲亢危象,是甲狀腺毒症急性加重的一個綜合征,發生原因可能與循環內甲狀腺激素水平增高有關。多發生於較重甲亢未予治療或治療不充分的患者。常見誘因有感染、手術、創傷、精神刺激等。臨床表現有:高熱或過高熱、大汗、心動過速(140次/分以上)、煩躁、焦慮不安、譫妄、惡心、嘔吐、腹瀉,嚴重患者可有心衰、休克及昏迷等。甲亢危象的診斷主要靠臨床表現綜合判斷。臨床高度疑似本症及有危象前兆者應按甲亢危象處理。甲亢危象的病死率在20%以上。甲狀腺功能亢進症若不及時治療恐怕向甲狀腺危象發展。治療甲狀腺功能亢進的藥物也會導致肝損傷。所以要密切監測相關指標。

此患者乙肝系列為小三陽,乙肝病毒載量結果為陰性。肝功能明顯異常,ALT數值高,AST數值高,說明機體免疫反應過激,給予免疫抑制劑抑制免疫反應。抑制免疫反應又怕引起乙肝病毒的復制,所以要給予乙肝的抗病毒治療。

有些基層醫院醫生沒有聽說過戊型肝炎,因為不是專科醫院,有些基層醫院甚至不開展戊型肝炎病毒的檢測項目,對戊型肝炎的臨床知識了解甚少,所以臨床上戊型肝炎誤診的也多,戊型肝炎應引起臨床醫生的重視。臨床上對於黃疸的患者,應重視戊型肝炎的檢測,以避免漏診。臨床上多個疾病並存時,一定要抓主要矛盾,彼此兼顧,疾病才能得到良性轉歸。

病毒性肝炎,還合併甲狀腺疾病,孰輕孰重?