膽固醇攻略:從認識到管理






膽固醇攻略:從認識到管理

膽固醇攻略:從認識到管理

圖片來源於全景網

膽固醇是細胞膜的重要成分,對於維持正常的細胞功能有著重要作用;屬於維持人體正常新陳代謝不可缺少的原料,是抗老防衰、延年益壽的重要物質,也是體內多種激素如類固醇激素、維生素D、膽汁酸的重要原料。可以說,細胞離不開膽固醇,機體離不開膽固醇,人體內一旦沒有了膽固醇,不但談不到健康長壽,就連人體正常的生理代謝和生命過程都維持不下去。

人體內膽固醇的來源主要有兩個:一是內源性,即由肝臟合成的,這部分約占總膽固醇的70%;另一部分是外源性,即來自於食物中的膽固醇,大約占30%,主要存在於動物性食物中。如果食物中膽固醇長期攝入不足,體內便會加緊合成,以滿足人體的需求。現在越來越多的人都在避免高膽固醇飲食,一提到高膽固醇,就認為它是冠心病、腦血管病、動脈硬化症的代名詞。但來自國外的研究結果顯示,人體內膽固醇過低易衰老,易患癌症、抑鬱症等疾病。解放軍302醫院營養醫師梁有福建議,每人每日膽固醇的攝入量以不超過300毫克為宜,這大約相當於一個雞蛋所含的膽固醇的量。

膽固醇在血液中存在於脂蛋白中,其存在形式包括高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-C)等。HDL有助於清除細胞中的膽固醇,而低密度脂蛋白LDL超標是心血管疾病的危險因素。關於膽固醇最受關注的便是它與ASCVD相關。2017年EAS共識聲明中指出,LDL-C導致ASCVD,強有力的證據來自遺傳研究、前瞻性流行病學隊列研究、孟德爾隨機化研究和該共識中討論的隨機干預試驗,證明LDL-C不僅是風險增加的生物標記,還是ASCVD病理生理學中的因果因素。另一個關注點便是與他汀治療相輔相成。2018美國心臟病學會(ACC)上公布了兩項最新心血管研究結果,分別為ODYSSEY OUTCOMES研究及SECURE-PCI研究,這兩項研究進展再次證實降膽固醇是硬道理,防治ASCVD的LDL-C低一些更好,他汀治療的獲益來源於LDL-C的持續降低而非他汀的「多效性」 。

若往前追溯膽固醇學說,需要從19世紀六十年代開始,人群研究證實膽固醇與ASCVD相關,19世紀九十年代起,他汀研究證實降低膽固醇可減少心血管事件。可以說給膽固醇學說真正帶來轉機的是他汀類藥物的臨床應用。他汀類藥物通過抑制肝臟膽固醇的生物合成降低血膽固醇水平,降低LDL-C 25%並維持5年,就可降低心血管病死亡達30%~40%,更早和更長時間的使用可以給患者帶來更大獲益。他汀類藥物的一系列臨床試驗的發表以無可辯駁的事實使膽固醇懷疑論者改變了觀念。

致動脈粥樣硬化膽固醇暴露時間越長,心血管風險越高。4S及其延長期研究證實,長期管理是降低LDL-C獲益的主要因素。降脂藥物治療5年,每1mmol/L的LDL-C的下降,ASCVD風險下降約20%~25%。使用降脂治療40年,每1mmol/L的LDL-C下降,可以使ASCVD事件減少下降50%~55%。膽固醇升高引發動脈粥樣硬化的證據首先來源於大量的流行病學調查資料。國內外流行病學資料都證實,人群中只要膽固醇水平升高,冠心病發病危險就會顯著增加。因此,我們應堅持膽固醇原則,長期管理血脂,降脂達標,才能使冠心病患者獲得臨床獲益。

單看化驗出來的膽固醇數值不能直接判定是否需要服用降脂藥,因為進行血脂管理是基於個體的心血管危險程度,這可以從三個條件確定:

1.血脂水平;

2.有無動脈粥樣硬化的危險因素(高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙、長期飲酒、年齡(男性超過55歲,女性超過65歲)、心腦血管病家族史);

3.有無動脈粥樣硬化病(冠心病、腦血管病、周圍血管病)。

這樣劃分出來的不同類型(低危、中危、高危、極高危)的病人,要進行膽固醇治療的目標與開始的時間是不同的,就突出膽固醇治療的「個體化」特點。

對於心血管疾病極高危的患者,目前的降脂目標可能也不是終點,更低的膽固醇水平也可帶來獲益。最近發表在JAMA心臟病子刊的一項Meta分析顯示,在LDL-C從1.6mmol/L(63mg/dl)降至0.5 mmol/L(21mg/dl)的患者中,相對風險降低程度是一致的,並未因有不良反應而抵消獲益。研究者認為對於LDL-C已經很低(70mg/dl以下)的患者,使LDL-C進一步降低,患者的心血管風險仍可進一步降低。威爾康奈爾大學醫學院Antonio Gotto對此發表了評論,「無論稱之為目標值還是閾值,使LDL-C達到這個水平,對醫生而言,就像在外太空旅行一樣陌生,我們需要新的指南」。他也承認,雖然目前沒有發現極低LDL-C有安全問題,並不意味沒風險。

霍勇教授指出,膽固醇管理是一件很嚴肅的事情,必須引起全社會的高度重視。大陸對於膽固醇的疾病教育和管理,無論從防控觀念到防控措施,都還遠遠不夠。應把膽固醇管理上升到國家疾病防控戰略層面,加大政策干預力度,加大政府投入力度,加大公眾教育力度。


參考資料:

1.中華預防醫學會慢性病預防與控制分會,中華醫學會心血管病學分會,中國心血管健康聯盟.正確認識膽固醇科學聲明.中華預防醫學雜誌.2016 年11月第50 卷第11期.

2.徐成斌. 調脂治療防治冠心病重點在低密度脂蛋白膽固醇.中華心血管病雜誌. 2003.31 (5) :398-400.

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