住院患者請假外出,醫護人員記住:絕不能同意!






醫護人員一定切記一句話:醫院雖然不能限制患者的自由,但在任何時候,都不能同意患者的請假!

患者術後擅自離院回家死亡 醫院被判賠17餘萬元

最近,衡陽祁東縣法院審結了一起因患者術後擅自離院外宿死亡引發的醫療事故糾紛案件。祁東縣法院判決被告祁東縣某醫院承擔次要責任,賠償死者親屬十七萬餘元。

該案中患者黃某某系退休醫務工作者,2016年7月15日,因胸痛進入祁東縣某醫院心內科治療。同月19日,經黃某某親屬同意,被告邀請市某醫院主任級醫生,在被告醫護人員的配合下對患者實施了心臟冠脈造影和冠脈支架植入手術。同月22日下午,黃某某在未辦理出院手續也未向被告醫護人員報告的情形下離開醫院回到家中住宿。次日凌晨6時許,黃某某因病情發生嚴重變化由家屬呼叫120急救,在送往醫院後經檢查確定死亡。

法院審理後認為,黃某某作為醫務工作者,在住院期間擅自外宿,導致事發,本身具有不可推卸的責任。被告祁東縣某醫院作為醫方在術後應密切觀察患者病情變化,然被告對患者自行外宿未予查詢和阻止,其診療過程中顯然未盡到高度注意義務,以致患者得不到及時救治而不幸身亡,被告的過失行為與黃某某的死亡存在一定程序的因果關係。結合鑒定意見,酌定被告祁東縣某醫院就其醫療過失行為造成原告的直接經濟損失承擔30%的賠償責任,遂作出上述判決。

上述案例中,盡管沒有詳細介紹患者的術後醫囑情況,但可以分析判斷出,醫院存在的主要問題是對於一個心臟支架手術後的患者,下午擅自離院至次日凌晨身亡期間,沒有履行應盡的義務,聯繫患者或家屬,告知其擅自離院行為可能存在的風險,勸阻其「任性」的行為。盡管這種勸說和告知可能並不能改變患者的行為,但做了和沒做是認定責任的一個重要因素。

在2015年石家莊某醫院發生的另一個類似案例中,法院則判定醫院無須承擔任何責任和賠償。該案件中,患者醫囑護理級別為二級護理,並囑須留陪床一人。患者也是擅自離院長達十幾小時,後被發現在某景區發生意外身亡。審理該案的法院認為,醫院需對患者病情所涉生命體征進行觀測,而無需對其看管並限制活動,不負有監護義務。患者李某入院後,醫院依照其病情進行了醫治,並明確告知其需二級護理,一人陪床,已盡到了所需護理方面的告知義務。李某系成年人,具有完全民事行為能力,具有辨認和控制的能力,亦無精神異常,其自行離開醫院,並在市郊景區墜亡,與醫院的診治行為無必然因果關係。且在當日15時左右,醫院亦陪同家屬一起調取監控錄像,進行了積極尋找,已經盡到必要的管理義務,故原告要求被告承擔患者死亡所造成的損失無事實及法律依據。據此,法院依法判決駁回原告的訴訟請求。

案例解析

由上述兩個案例我們可以看出幾個問題。

首先,患者擅自離院很難控制,且時有發生,並且存在著較大的風險。

其次,當擅自離院的患者發生意外,審理時醫院的作為是非常重要的。一方面,在護理上要進行應有的告知,並且準確評判患者的病情,若判定其擅自離院的行為存在較大風險,一定及時勸說、挽回並如實記錄,盡到告知提醒的義務。另一方面,為了規避這一風險,最好制定完備的規定來應對這樣的情況。

有的醫院,對於執意要離院的病人,讓其去醫生處請假或者寫請假條,這種做法是不可取的。原則上,住院病人是不允許離院的,書寫請假條可以視為醫院允許患者離院,那麼一旦出現意外就是醫院的責任了。而醫護人員在患者離院時不予準許,加以勸阻,並告知其相應的風險,在這樣的情況下患者硬要離院,那這個責任就是是患者自身承擔了。因為畢竟當患者系具有完全民事行為能力、精神正常的成年人時,醫院是無權限制其人身自由的,總不能強行將其囚禁吧?對於這樣罔顧風險非要「作死」的患者,別說醫生,上帝也救不了你了。

那面對這樣的難題,我們到底應該怎樣做呢?

1.奉勸患者:離院有風險,千萬要重視

首先,各醫療機構可以選取類似上述案件的典型案例,將患者擅自離院發生的可怕後果摘錄出來,製作成宣教資料張貼或擺放在病區內,或在住院告知時講給患者,讓其了解到這種行為伴隨的風險。也希望患者在看到這些案例後明白,擅自離院真的對自己很危險,千萬不要「作死」挑戰自己的運氣。

2.作為醫院,在患者入院時做好告知

在《患者入院須知》裡註明:辦理住院手續後,服從床位安排,患者不得擅自離院或外宿。擅自外出者,按自動出院處理,確有重要原因必須離院者,需簽署離院外出告知書,由此產生的一切不良後果,責任自負。

模板如下:

住院患者請假外出,醫護人員記住:絕不能同意!

住院患者請假外出,醫護人員記住:絕不能同意!

住院患者請假外出,醫護人員記住:絕不能同意!

(內容來源於《醫療知情同意書參考指南》)

入院宣教時護士對患者及家屬重點強調不能擅自離院,講解並請其簽署《住院須知》。同時留好有效的聯繫電話,以備發生緊急情況時能夠聯絡到患者本人及其重要直系親屬。

3.患者非要離院,請其簽署《住院患者外出告知書》

醫護人員一定切記一句話:醫院雖然不能限制患者的自由,但在任何時候,都不能同意患者的請假!

如果患者確有重要原因或執意離院,護士應當:

(1)告知值班醫生或主管醫生:由醫生進行溝通和談話。教導患者不要離開醫院。

(2)必須簽署《住院患者外出告知書》:如果病人不聽勸阻,執意外出,必須簽署外出告知書。

(3)患者外出後,護士要及時跟患者和家屬進行聯繫,確認患者動向和情況。

告知書模板如下:

住院患者請假外出,醫護人員記住:絕不能同意!

住院患者請假外出,醫護人員記住:絕不能同意!

(內容來源於《醫療知情同意書參考指南》)

4.對於擅自離院未告知醫護人員的,重點防范

護士對於曾表現出要離院外出意向但未簽署外出告知書的患者,一定重點關注,告知其擅自離院的風險並據實記錄。務必根據其護理級別按時巡視,並做好記錄。一旦發現患者離院,及時報告主管或值班醫生和護士長,說明情況,並電話聯繫患者本人及其親屬中的重要聯繫人,履行勸阻和告知的義務,做好相關記錄,必要時可將電話錄音。

如果醫院能做好上述防范,基本上可以杜絕在類似的案件中擔責。但是,免責不是目的,通過上述手段做到精準的判斷、有效的勸阻以及幫助患者提高對風險的認識更加重要!畢竟,這樣的悲劇,不管是醫護人員還是患者家屬,都不希望它再次發生!

封面圖由重慶市璧山區人民醫院胡悅建提供。