老年患者暈厥管理:這 3 大要點最需理清






9 月 7 日,在中華醫學會第二十次全國心血管年會暨第十二屆錢江國際心血管病會議上,中南大學湘雅醫院心血管內科楊天倫教授就《老年人暈厥診治進展》進行了分享。

楊教授指出,老年人的臨床特點可以用四個字總結,分別是老(年齡增長)、衰(器官功能衰退)、遲(神經系統反應遲緩)、傷(易跌倒損傷)。在問診及管理過程,均需要結合臨床特點進行決策。而很多年輕臨床醫生在撰寫病例時,常把眩暈和暈厥混為一談,這點也應注意區分。

老年患者暈厥管理:這 3 大要點最需理清

暈厥是由腦灌註不足引起的一過性意識喪失(TLOC),其特點是發病快、持續時間短和自行完全恢復,主要包括反射性暈厥、心源性暈厥、直立性低血壓(OH)導致的暈厥等幾類。在直立性低血壓導致的暈厥中,藥源性因素最為常見,包括血管舒張劑、利尿劑、吩噻嗪類、抗抑鬱藥類等等。

而老年人暈厥的預後差,發病率高,尤其在 70 歲以後,患病率急劇增加。暈厥從來不是無緣無故的,而是有因可查,但其原因複雜,可與機體臟器的功能老化、代謝異常、有基礎疾病等因素有關。

暈厥的分類與特點

楊教授指出,老年患者出現暈厥在日常生活中越來越常見,這時最應做好的就是預防工作。一旦發生暈厥,極易出現跌倒等各種損傷。在各類暈厥中,心源性暈厥的全因死亡率高,應予以重視並做好鑒別。

表 1 心源性暈厥與非心源性暈厥的鑒別

老年患者暈厥管理:這 3 大要點最需理清

隨後,楊教授就老年患者常出現的幾類暈厥進行了詳盡介紹。

1. 神經迷走性暈厥

神經反射引起外周血管擴張(血管抑制)和/或心臟抑制,引起血管迷走性暈厥的發生。血管迷走性暈厥有如下特點:

  • 發病率為 20~29 歲及 70 歲兩個高峰;
  • 老年患者多表現為血壓下降,而年輕患者多表現為心率下降;
  • 合併服用利尿劑及降壓擴血管藥物,可增加血管迷走性暈厥發生率;
  • 前驅症狀短或無,誘因往往不明確;
  • 也可表現為不明原因跌倒。

2. 頸動脈竇綜合征

頸動脈按摩過程中,出現臨床暈厥,同時伴有心臟停搏大於 3 秒;或房室傳導阻滯,和/或明顯的收縮壓下降 ≥ 50 mmHg。隨年齡增加,頸動脈竇綜合征發病率上升。50 歲以下發病少,60 歲發病率為 2.4%,70 歲為 9.1%,80 歲 20.7%,80 歲以上為 40.4%,男性患病率為女性的 4 倍。

3. 老年情境性暈厥

老年患者常合併退行性病變、糖尿病自主神經病變等,導致自主神經功能障礙,易出現情境性暈厥。前列腺增生、夜間尿頻易發生排尿性暈厥,便秘易導致排便性暈厥。此時,就應注意對患者的飲食進行調整,減少「排便性暈厥」的出現。此外,由於老年人體質虛弱,也易出現因血壓心率下降所致的暈厥。

對於此類患者,治療時應避免誘因,適當情況下鼓勵患者增加液體和鹽的攝入,適當減少降壓藥物和利尿劑的使用。

4. 老年直立性低血壓

臥位或坐位變為直立位時,收縮壓下降 ≥ 20 mmHg 或舒張壓下降 ≥ 10 mmHg。75 歲以上直立性低血壓的患病率高達 30%。

5. 老年性暈厥與腦血管病

對於老年暈厥患者需詳細進行神經系統問診和查體,警惕急性腦血管事件,多學科綜合診療方式值得推崇。

美國暈厥指南推薦:病史和體格檢查不具備神經系統病變特徵的患者進行神經系統檢查,檢出率低,不推薦常規顱腦 CT、MRI 檢查(III 類推薦);腦電圖配合直立傾斜試驗有助於鑒別假性暈厥、癲癇性驚厥及驚厥性暈厥(IIa 類推薦)。

暈厥評估與診斷

除急診患者以外,其他所有暈厥可疑患者都必須先進行:醫療病史詢問 (最重要環節、主要集中在明顯喪失意識事件的細節上)、體格檢查(包括直立位血壓測量)、心電檢查 (ECG)、超聲心動圖檢查 (以排除是否存在器質性心臟病) 等。

老年人很難準確回憶發作當時的狀況、也有一些患者由於認知能力受損,從而影響所提供病史的價值,這時應當向其家庭成員或其他目擊者進行詢問。

老年患者暈厥管理:這 3 大要點最需理清

圖 1 暈厥的評估與診斷

楊教授指出,在初步評估中需要強調三個重要問題:

(1) 是否是暈厥造成的意識喪失;

(2) 是否存在心臟病;

(3) 病史中有無重要的有助於診斷的臨床特徵。

所有患者都應進行完整的病史采集、體格檢查(包括立位血壓)和標準心電圖檢查。懷疑心律失常性暈厥時,應對高危患者進行心電監護。如果患者既往有心臟病可能有提示結構性心臟病或心源性疾病的數據時,需進行超聲心動圖檢查。

年齡>40 歲、暈厥原因不明或者存在反射性原因時,進行頸動脈竇按摩。懷疑反射性或直立性原因時,進行傾斜試驗。

暈厥的管理和治療

對於所有反射性暈厥和 OH 患者,要跟患者解釋診斷和復發風險,進行安撫,並就如何避免誘因給出建議。這些措施是治療的基礎,對減少復發有重要影響。確保所有心源性暈厥患者接受特定的心律失常和/或潛在疾病的治療。不明原因暈厥、SCD 高危的患者,評估 ICD 植入的獲益和風險。

老年患者暈厥管理:這 3 大要點最需理清

圖 2 暈厥的治療處理

對於嚴重的反射性暈厥患者,需根據臨床特徵選擇一種或多種特異性治療方法:

(1)低血壓的年輕患者,可予米多君或氟氫可的松;

(2)有前驅症狀的年輕患者,推薦身體反壓動作,如有需要進行傾斜訓練;

(3)無或短暫前驅症狀的部分患者,採取 ILR 指導的管理策略;

(4)停止或減弱老年高血壓患者的降壓治療,目標收縮壓為 140 mmHg;

(5)主要為心臟抑制原因的老年患者,植入心臟起搏器。

對於 OH 患者,根據嚴重程度選擇一種或多種特異性治療方法:(1)生活方式教育;(2)充足的水和鹽攝入;(3)停止/減弱降壓治療;(4)身體反壓動作;(5)腹部綁帶或彈力襪;(6)睡眠時抬高頭部;(7)米多君或氟氫可的松。

總結

最後,楊天倫教授對老年患者的暈厥識別與處理進行了總結。他指出,暈厥在老年人群十分常見,和非老年患者相比,其心源性原因居多,自限性差,是疾病預後不良的重要危險因素。

複雜基礎疾病和或並發症等多個因素往往共同參與暈厥的發生。若患者高齡可能有心臟病基礎、有心力衰竭病史、或表現有心電圖異常,包括心律失常或傳導障礙或者相關並發症,應視為高危人群,並做進一步檢查、監護、評估,及早診斷和治療。

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編輯:楊源 建波