高血壓聯合用藥治療大盤點,基礎必備!






點擊上方「好醫術心學院」可以訂閱每天6點半早讀

距離研修班開始還有45天





臨床上高血壓可分為兩類:

1.原發性高血壓

是一種以血壓升高為主要臨床表現而病因尚未明確的獨立疾病,占所有高血壓患者的90%以上。

2.繼發性高血壓

又稱為症狀性高血壓,在這類疾病中病因明確,高血壓僅是該種疾病的臨床表現之一,血壓可暫時性或持久性升高。

什麼原因造成了高血壓

1.遺傳因素

大約60%的半數高血壓患者有家族史。目前認為是多基因遺傳所致,30%~50%的高血壓患者有遺傳背景。

2.精神和環境因素

長期的精神緊張、激動、焦慮,受噪聲或不良視覺刺激等因素也會引起高血壓的發生。

3.年齡因素

發病率有隨著年齡增長而增高的趨勢,40歲以上者發病率高。

4.生活習慣因素

膳食結構不合理,如過多的鈉鹽、低鉀飲食、大量飲酒、攝入過多的飽和脂肪酸均可使血壓升高。吸煙可加速動脈粥樣硬化的過程,為高血壓的危險因素。

5.藥物的影響

避孕藥、激素、消炎止痛藥等均可影響血壓。

6.其他疾病的影響

肥胖、糖尿病、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、甲狀腺疾病、腎動脈狹窄、腎臟實質損害、腎上腺占位性病變、嗜鉻細胞瘤、其他神經內分泌腫瘤等。

診斷

根據患者的病史、體格檢查和實驗室檢查結果,可確診高血壓。診斷內容應包括:確定血壓水平及高血壓分級;無合併其他心血管疾病危險因素;判斷高血壓的原因,明確有無繼發性高血壓;評估心、腦、腎等靶器官情況;判斷患者出現心血管事件的危險程度。

目前國內高血壓的診斷採用2005年中國高血壓治療指南建議的標準:

類別

收縮壓(mmHg)

舒張壓(mmHg)

正常血壓

<120

<80

正常高值

120~139

80~89

高血壓

≥140

≥90

1級高血壓(輕度)

140~159

90~99

2級高血壓(中度)

160~179

100~109

3級高血壓(重度)

≥180

≥110

單純收縮期高血壓

≥140

<90

如患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時,則以較高的分級標準為準。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。美國最新標準已經調整到130/80!

高血壓患者心血管危險分層標準:

其他危險因素和病史

1級

2級

3級

無其他危險因素

1~2個危險因素

很高危

≥3個危險因素或糖尿病或靶器官損害

很高危

有並發症

很高危

很高危

很高危

高血壓治療

高血壓治療原則

1、小劑量開始:採用較小的有效劑量以獲得療效而使不良反應最小,逐漸增加劑量或聯合用藥。

2、盡量用長效藥:為了有效地防止靶器官損害,要求每天24小時血壓穩定於目標範圍內,積極推薦使用一天給藥1次而藥效能持續24小時的長效藥物。若使用中效或短效藥,每天須用藥2~3次。

3、聯合用藥:為使降壓效果增大而不增加不良反應,可以採用2種或多種不同作用機制的降壓藥聯合治療。

4、個體化治療:根據患者的具體情況選用更適合該患者的降壓藥。

一、鈣離子拮抗劑(CCB)

二氫吡啶類CCB無絕對禁忌證,降壓作用強,對糖脂代謝無不良影響。大陸抗高血壓臨床試驗的證據較多,均證實其可顯著減少腦卒中事件,故推薦使用二氫吡啶類CCB。

用於大多數類型的高血壓,尤對老年高血壓、單純收縮期高血壓、穩定性心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化、周圍血管病患者適用。可單藥或與其他4類藥聯合應用。對伴有心力衰竭或心動過速者應慎用二氫吡啶類CCB,少數患者可有頭痛、踝部水腫、牙齦增生等副作用。

二、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)

降壓作用明確,保護靶器官證據較多,對糖脂代謝無不良影響;適用於1~2級高血壓,尤對高血壓合併慢性心力衰竭、心肌梗死後、心功能不全、心房顫動預防、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益。可與小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類CCB合用。

對雙側腎動脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用;注意咳嗽等副作用,偶見血管神經性水腫等不良反應。

三、血管緊張素II受體阻滯劑(ARB)

降壓作用明確,保護靶器官作用確切,對糖脂代謝無不良影響;適用於1~2級高血壓,尤對高血壓合併左室肥厚、心力衰竭、心房顫動預防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益,也適用於ACEI引起的咳嗽而不能耐受者。可與小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類CCB合用。

對雙側腎動脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用;偶見血管神經性水腫等不良反應。

四、噻嗪類利尿劑

降壓作用明確,小劑量噻嗪類利尿劑適用於1~2級高血壓或腦卒中二級預防,也是難治性高血壓的基礎藥物之一。利尿劑對老年高血壓、心力衰竭患者尤其有益。可與ACEI或ARB、CCB合用。

小劑量噻嗪類利尿劑基本不影響糖脂代謝。大劑量利尿劑對血鉀、尿酸及糖代謝可能有一定影響,要注意定期檢查血鉀、血糖及尿酸。痛風為禁忌證。

五、β受體阻滯劑

降壓作用明確,小劑量適用於高血壓伴心肌梗死後、冠心病心絞痛、快速性心律失常、慢性心力衰竭或心率偏快(心率80次/min及以上)的1~2級高血壓。對心血管高危患者的猝死有預防作用。可與二氫吡啶類CCB合用。

對哮喘及Ⅱ~Ⅲ度房室傳導阻滯患者禁用;慎用於慢性阻塞性肺氣腫、糖耐量異常者或運動員。大劑量長期使用要注意對糖脂代謝的影響,高選擇性b受體阻滯劑對糖脂代謝影響不大。注意支氣管痙攣、心動過緩等副作用;不要突然停藥,以免發生撤藥綜合征。

六、降壓藥組合方案

1、二氫吡啶鈣拮抗劑和ACEI;

2、二氫吡啶鈣拮抗劑和ARB;

3、ACEI和小劑量噻嗪類利尿劑;

4、ARB和小劑量噻嗪類利尿劑;

5、二氫吡啶鈣拮抗劑和小劑量噻嗪類利尿劑;

6、二氫吡啶鈣拮抗劑和小劑量β受體阻滯劑。

在許多病例中常需要聯用3~4種藥物。降壓藥組合是不同種類藥物的組合,避免同種類降壓藥的組合。

推薦3種藥聯合方案:

二氫吡啶鈣拮抗劑和ACEI或ARB和小劑量噻嗪類利尿劑。不主張ACEI與ARB聯合使用治療普通高血壓。

說明

本文來源:醫學之聲

歡迎大家投稿,與更多的心血管同道交流分享!

投稿郵箱:[email protected]

點擊「閱讀原文」,閱讀更多專業心血管知識