PCI成功患者卻死亡,這種最嚴重的並發症你了解多少?






PCI成功患者卻死亡,這種最嚴重的並發症你了解多少?

經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是目前冠心病常用的治療方法。然而,隨著手術數量不斷增多,介入治療後的並發症也隨之增多,其中,支架內血栓形成便是最嚴重的並發症之一,也是介入醫生和患者的「噩夢」。

作者:費金韜 鄭博

單位:北京大學第一醫院

本文為作者授權醫脈通發布,未經授權請勿轉載。‍

一名冠脈介入後死亡的患者

這是2013年JACC上的一個案例。56歲的男性因穩定型心絞痛住院,患者在接受阿司匹林、氯吡格雷預處理後,行冠脈造影發現存在嚴重的前降支近段狹窄。經充分的球囊預擴張,術者在左主幹與前降支近段植入了1枚藥物洗脫支架。

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圖1 術前&術後造影,顯示介入治療成功

然而,在術後進行的光學相幹斷層成像(OCT)檢查中,卻發現新植入的支架梁上覆蓋了一層紅色血栓。

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圖2 術後OCT所見,右圖為局部放大

術者於是加強抗栓力度,分別在冠脈與靜脈加用比伐盧定抗凝,以避免支架內血栓進一步進展。但是,患者在術後3小時出現了劇烈胸痛,再次行冠脈造影證實支架內血栓已將左冠全部閉塞。

盡管成功將支架內血栓再通,不幸的是,患者仍因為不可糾正的心源性休克而最終死亡。

支架內血栓怎麼形成的

在經皮冠脈介入治療(PCI)41年的歷史中,經歷了單純球囊擴張、裸金屬支架、藥物洗脫支架(初代、二代)幾個時代,也許今後還將進入可降解支架的時代。

最初,球囊擴張因為血管撕裂、彈性回縮等問題,讓位於裸金屬支架;裸金屬支架因為再狹窄率太高的問題,讓位於藥物洗脫支架;初代藥物洗脫支架又因為晚期支架內血栓風險高,而逐漸進入到目前主流的二代藥物洗脫支架時代。

實際上,冠脈介入方法的不斷進化,正是介入專家們在支架內血栓與支架內再狹窄兩難間,從進退維谷到收放自如的最好證明。不放置支架、支架抗增殖能力弱,可能出現再狹窄;而放置了支架、支架抗增殖能力強,又容易在表面形成血栓,在防止支架內血栓的同時,又可能帶來出血。

支架內血栓形成可能是多種原因共同導致。支架作為異物或內皮破損後促凝物質釋放可能會導致血栓形成,長時間無法內皮化的支架梁無疑會增加這種風險;支架貼壁不良導致的空隙可能使血栓在空隙中形成;過早停用雙聯抗血小板藥物可能無法抑制血小板在尚未內皮化的支架內聚集;各種原因導致的支架內血流緩慢增加血栓形成風險;支架內新生的斑塊、支架導致的炎症、可降解支架的散架等,都有可能導致晚期支架內血栓形成。

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圖3 導致晚期支架內血栓的因素

支架內血栓怎麼分類

在2018年ESC發布的第4次心梗通用定義中,支架內血栓屬於4b型心肌梗死,根據發生時間可以分為急性支架內血栓(0~24小時)、亞急性支架內血栓(1天~1月)、晚期支架內血栓(1月~1年)和極晚期支架內血栓(1年之後)。其中,急性與亞急性支架內血栓可以統稱為早期支架內血栓。

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圖4 支架內血栓按時間分類

在很多情況下,支架內血栓並不能得到直接證實,因此,2006年美國學術研究聯盟(ARC)根據支架內血栓的可能性將支架內血栓分為明確(Definite)、可能(Probable)和可疑(Possible)三種。

表1 支架內血栓按可能性分類

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不同種類的支架,出現支架內血栓的特點也不同。

使用裸金屬支架時,因為植入後內皮化速度很快,因此絕大多數支架內血栓發生在早期,超過1個月的非常罕見;後來出現的初代藥物洗脫支架(西羅莫司或紫杉醇永久塗層)盡管降低了支架內再狹窄的風險,但卻因為內皮化受到嚴重影響而出現了較高的極晚期支架內血栓風險,目前已很少使用。

目前廣泛使用的第二代藥物洗脫支架(依維莫司或佐他莫司永久塗層、生物可降解塗層或無聚合物塗層)支架內血栓風險不高於裸金屬支架,在部分研究中甚至更低;最新的可吸收支架目前尚不明確,但可吸收支架中先驅者——ABSORB,去年因為較高的支架內血栓風險與靶病變再血管化率而下市。不管什麼種類的支架,發生支架內血栓的風險都是術後短期高、遠期低。

盡管目前支架內血栓很罕見(術後幾年內的發生率僅1%~2%左右),但偶爾出現的支架內血栓還是會造成災難性後果。目前,各研究給出的預後數據不一,但普遍認為預後要比一般的STEMI更差;在有些研究中,院內死亡率可高達近20%。正如前面的案例,很多發生支架內血栓的患者盡管接受了迅速的再介入治療,仍有非常高的死亡風險。

什麼樣情況下容易出現支架內血栓?

著名的血栓形成三要素(Virchow’s triad)——血流緩慢、血管壁損傷及高凝狀態,相信大家都不陌生。支架內血栓的危險因素也不外乎這三種,比如支架兩端存在狹窄、支架貼壁不良等屬於血流緩慢(貼壁不良的間隙內血流慢),ACS、支架邊緣撕裂等屬於血管壁損傷,惡性腫瘤、糖尿病等則屬於高凝狀態。

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圖5 血栓形成三要素

根據來源不同,支架內血栓的危險因素可以分為四類。

表2 支架內血栓的危險因素

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如何避免支架內血栓?

首先,在支架選擇中應盡量選擇支架內血栓風險較低的產品。根據目前的多項大型隨機對照研究與薈萃分析,依維莫司永久塗層支架是支架內血栓風險最低的產品;當下有很多種支架在隨機對照研究中不劣於它,也都是不錯的選擇。既往觀念認為,對於支架內血栓風險極高的情況可以選擇裸金屬支架,不過2018年ESC的血運重建指南中明確提出:無論任何情況都應該選擇藥物洗脫支架。

其次,在手術過程中準確評估支架尺寸,盡量避免支架膨脹不全、貼壁不良,重視預擴張與後擴張,有條件時進行血管內超聲(IVUS)或OCT檢查,以評估病變及支架植入情況。目前研究證明,IVUS或OCT檢查可以明顯降低支架內血栓風險。

最後,在權衡出血與栓塞風險後進行抗栓治療。術後短期內的抗栓治療根據是否為ACS、是否為高凝狀態、病變情況及支架植入情況進行調整,長期的雙聯抗血小板治療則可以根據PRECISE-DAPT、DAPT評分進行適當延長或縮短。

P2Y12受體拮抗劑的選擇上也需要權衡利弊。總體來說,ACS或缺血高危患者,傾向於替格瑞洛;而穩定型冠心病或出血高危患者,傾向於氯吡格雷。

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圖6 PRECISE-DAPT評分與DAPT評分

如何識別支架內血栓?

支架內血栓絕大多數情況下表現為ACS,通常是STEMI。如果患者術後出現穩定的缺血症狀,更有可能是殘餘病變、 新髮狹窄或者支架內再狹窄,而不是支架內血栓。CathPCI研究結果顯示,在7315例支架內血栓事件中,60%為STEMI,23%為NSTEMI,17%為不穩定型心絞痛。

支架植入後出現的ACS都存在支架內血栓的可能性,尤其是植入後早期。心電圖可以提示是否為植入支架的冠脈發生病變,除非造影證實是其他血管病變,否則都應該歸入可能(Probable)支架內血栓。真正能確定支架內血栓的只有造影或者屍檢,當然IVUS與OCT在區分血栓與新生內膜、粥樣硬化斑塊時能起到很大作用。

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圖7 利用OCT或IVUS來評估支架植入情況。A,新生內膜;B,支架內粥樣硬化;C,晚期獲得性貼壁不良;D,支架膨脹不良;E,支架外凸;F,支架斷裂;G,支架邊緣撕裂

支架內血栓如何治療?

目前支架內血栓的最佳治療方案還沒有定論。

上文提到的CathPCI研究中7315例支架內血栓事件,約30%進行了血栓抽吸,隨後不到一半的患者接受了球囊擴張,超過一半的患者植入了新支架(支架大部分為藥物洗脫支架)。越是晚期的支架內血栓,重復植入支架的比例越高。

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圖8 CathPCI研究的支架內血栓治療策略

而在其他研究中,血栓抽吸、支架植入的比例可能會大相徑庭。由於目前支架內血栓事件比較罕見,因而很難通過隨機對照研究來獲得最佳處理方法。在IVUS或OCT的引導下進行治療決策可能會更好,如果患者單純為貼壁不良、膨脹不完全等導致的支架內血栓,單純進行球囊成型可能就足夠;而如果是因為支架邊緣撕裂、支架內粥樣硬化斑塊破裂導致的支架內血栓,可能就需要再植入新的支架。

支架內血栓的遠期治療應根據STEMI指南進行,抗血小板治療盡可能使用更強的P2Y12抑制劑與更長的雙聯抗血小板時間。發生過支架內血栓的患者,再發支架內血栓風險較一般患者更高。

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