NEJM盤點:2018年神經病學領域十大熱門學術研究






NEJM盤點:2018年神經病學領域十大熱門學術研究

導讀

新英格蘭醫學雜誌官網盤點了2018年神經病學領域10項最有價值的研究,這些研究代表著2018年神經病學領域里程碑式的進展,並預示神經疾病診斷和治療的未來方向。本文將這10項研究簡要概括,供大家學習參考!

醫脈通編譯整理,未經授權請勿轉載。

氯吡格雷聯合阿司匹林用藥,TIA或輕型卒中可獲益

對於高風險短暫性腦缺血發作(TIA)或輕型卒中患者,氯吡格雷聯合阿司匹林用藥比阿司匹林單用藥更能有效地預防缺血性卒中復發,但非腦出血風險略有增加。

研究概要

2013年,CHANCE研究顯示,在TIA或輕型卒中患者中,阿司匹林聯合氯吡格雷(A + C)短期(21天)的雙重抗血小板治療(DAPT),可使卒中減少32%,且無明顯的出血風險增加。這些發現主要見於顱內動脈硬化比較普遍的中國人群,目前尚不清楚是否適用於其他人群。

為了尋找答案,研究人員對來自269個國際機構(其中83%為美國)的4881名患者(平均年齡65歲, 女性45%,卒中57%)進行了(A + C)與阿司匹林治療療效的評估。入組時,大多數患者(58%)已在服用阿司匹林,(A + C)組患者入組時給予氯吡格雷600mg,隨後每天75mg,持續90d。阿司匹林劑量範圍為50~325mg/d。所有患者均有高危TIA(ABCD2評分≥4)或輕型卒中(NIH卒中量表評分≤3),並在症狀出現後12小時內隨機分組。主要終點事件是90天內出現卒中、心肌梗死或血管性死亡。

結果顯示,服用(A + C)組的主要終點事件發生率為5.0%,單獨用藥組的主要終點事件發生率為6.5%,兩組間有顯著性差異。(A + C)組的卒中發生率比單獨用藥組低28%,而出血風險(非腦部)高0.5%。在二次分析中,(A + C)組患者在第7、30天時獲益比在90天時更大。

評論

上述研究結果強化了短期阿司匹林加氯吡格雷聯合用藥(DAPT)的益處。對於每1000名患者,DAPT將預防15次卒中發生,但會增加5次非腦出血。大多數臨床醫生可能會接受DAPT,特別是對於風險較高的患者,降低出血風險的實用策略可能是將DAPT持續時間縮短至30天。

更多研究表明急性卒中後取栓治療,患者選擇至關重要

DAWN的研究結果得到確認, 患者選擇至關重要。患者卒中後,靜脈溶栓的時間窗一般為4.5h。DAWN研究結果顯示,隨著取栓裝置和成像技術的進步,患者能夠從更長的時間窗干預中獲益。

研究概要

在這項試驗中,急性缺血性卒中患者可在發病後6~16h內接受治療,並進行灌註成像,顯示有一個小的梗死灶和周圍更大的腦組織灌註不足區域,並將患者隨機分配到藥物治療和取栓+藥物治療兩組中。由於取栓組療效顯著,該研究提前終止。

該研究結果顯示,在血栓切除術後的90天,與藥物治療組相比,取栓組患者的功能獨立性更高(45% vs 17%),死亡率更低(14% vs 26%)。取栓組的症狀性顱內出血率為7% , 藥物組為4%,兩組在症狀性顱內出血率或其它不良事件方面無顯著差異。

評論

該研究驗證了DAWN的研究結果,即取栓治療能明顯改善大血管閉塞和小梗死灶患者的預後。在篩選患者時,重要的一點在於有多少患者在較晚的時間窗內腦組織仍然有活性,臨床醫生應掌握該研究中篩選患者的放射學標準。此外,對患者預後情況的詳細記錄也至關重要。

阿爾茨海默病(AD)的負擔預計到2060年將增加一倍

最新研究數據表明,不同種族群體AD的增長率各不相同。根據美國疾病預防控制中心(CDC)發表在「Alzheimer’s & Dementia」上的最新數據表明,到2060年,將近1400萬65歲及以上的美國人將患有AD或相關的癡呆 (ADRD)。

研究概要

美國CDC研究人員對2014年ADRD流行率的醫療保險索賠數據及美國人口普查局2060年的人口預測數據進行分析,結果顯示從2014年到2060年,ADRD的患病率將增加一倍,即從1.6%增加到3.3%。其中西班牙裔人口的增幅最大,黑人成年人患病率最高。然而,白人成年人仍將承擔最高的ADRD負擔。

研究人員指出,預測的增長很大程度上是由65歲及以上人口預測數據的增長造成的。他們強調,表現出記憶喪失或認知能力下降症狀的老年人,尋求醫療保健提供者的評估和潛在診斷至關重要。

評論

阿爾茨海默病和相關癡呆患病率的增加凸顯了識別可能導致認知能力下降風險因素的重要性。阿爾茨海默病和相關癡呆的診斷、治療和管理方法必須旨在與不同的種族、文化產生共鳴。可能導致癡呆和認知下降的可改變的危險因素還應包括對這些群體的宣傳和教育活動等。

Nusinersen在嬰兒脊髓性肌萎縮症(SMA)的應用

Nusinersen治療可改善脊髓性肌萎縮症(SMA)患兒的生存期和運動功能。早期治療有助於藥物效應的最大化。

研究概要

脊髓性肌萎縮症(SMA)是由SMN1基因的純合缺失引起的常染色體隱性運動神經元疾病,95%的SMA患者在染色體5q11.2~13.3上存在運動神經元存活基因1 (survival motoneuron,SMN 1)異常,異常情況包括缺失、突變或重排。SMN 2基因也編碼SMN蛋白。由於90%的SMN 2信使RNA降解,SMA表型的嚴重程度與SMN 2的拷貝數有關。最常見和最嚴重的SMA-I型患者通常有兩個SMN 2拷貝,在沒有呼吸支持的情況下,預期壽命小於2歲。

研究人員評估了Nusinersen在治療脊髓性肌萎縮症患兒III期試驗中的療效和安全性,Nusinersen是一種反義寡核苷酸藥物,通過修復SMN2基因信使RNA增加SMN蛋白含量。

研究人員將121名患有SMA-I型的兒童隨機分為接受鞘內注射(n = 80)或假手術(n = 41)組。Nusinersen治療的患兒往往有較早的症狀發作和較大的疾病負擔。研究的主要終點是運動里程碑反應和無疾病生存,次要終點為總生存期和亞組間無疾病生存。中期分析顯示,接受Nusinersen治療患兒的運動里程碑有顯著改善,該試驗終止。

在試驗結束時,在治療組中,51%患兒的運動里程碑反應改善; 在中期分析中,治療組22%的患兒做到了全面控制,10%做到了滾動,8%做到了坐姿和1%做到了站立。治療組患兒無疾病生存率 以及總生存率顯著優於對照組。病程較短的患兒更易從Nusinersen治療中獲益。組間不良事件率相近。

評論

該研究表明,與對照組相比,採用Nusinersen治療的SMA-I型患兒,其運動功能顯著改善,並延遲了呼吸干預需求和延長生存期。基於目前治療的證據,FDA於2016年12月批准了Nusinersen用於嬰兒脊髓性肌萎縮症(SMA)的治療。由於早期治療有更好的結果,懷疑或確診SMA的低張力患兒需要盡早轉診給神經肌肉專科醫生,以便及時診斷和開始治療。

診斷MS: McDonald診斷標準更新!

與2010年標準相比,2017多發性硬化McDonald診斷標準進一步簡化了MRI的使用。

國際多發性硬化症診斷小組更新了2010多發性硬化McDonald診斷標準。

新版診斷標準修訂要點

➤ 對於典型的臨床孤立綜合征,滿足臨床或MRI空間多發性標準,並且臨床表現沒有其他更好的解釋的患者,在沒有其他非典型多發性硬化的腦脊液發現的情況下,腦脊液中出現特異性寡克隆條帶即可診斷多發性硬化。這個建議是對2010年版標準的補充。

➤ 在確定空間或時間多發性時,可考慮有症狀和無症狀的MRI病灶。視神經炎患者視神經的MRI病灶仍然是一個例外,由於證據不足,不能用於McDonald標準之中。根據2010年版標準,腦幹或脊髓綜合征患者的症狀性病變不能作為MRI空間或時間多發性的證據。

➤ 皮質和近皮質病變可以用於滿足空間多發性的MRI標準。根據2010年版標準,皮質損傷不能作為空間多發性的MRI標準。

➤ 關於原發進展型多發性硬化的診斷,除了取消有症狀和無症狀MRI病變,以及可以使用皮質病灶之外,其他內容新舊標準無區別。

➤ 在診斷時,應基於前一年的病史,暫定患者的疾病過程特點(復發緩解型、原發進展型、繼發進展型),以及疾病活動與否和進展與否。應基於累積的信息,定期重新評估類型。這個建議是2010年版標準的附加內容。

注意事項

➤ 在臨床孤立綜合征不典型的情況下,應謹慎診斷多發性硬化,並應通過進一步的臨床和放射學隨訪來確診。

➤該標準具有較好的敏感性,但特異性不高。

➤當提示脊髓定位,原發進展過程或非典型病例,以及腦MRI不能診斷時,應建議進行脊柱成像檢查。

➤腦脊液檢測對於診斷和評估其他可能性是有用的。

➤除目前的表現外,應尋求客觀的臨床或其他的臨床證據,以確認先前復發的證據。

評論

2017多發性硬化McDonald診斷標準進一步簡化了MS診斷,並且更容易診斷復發緩解型MS。研究者強調,這些標準來自於年輕人,他們通常身體健康,並有典型的脫髓鞘事件。經典的神經系統表現包括視神經炎、橫貫性脊髓炎和腦幹受累,診斷仍以臨床表現為基礎。這些標準依賴於神經學家識別任何危險標誌,以找出其他傳染性、炎症性或腫瘤性病因。這些更新將使患者更容易達到臨床試驗的納入標準。

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多發性硬化McDonald診斷標準最新修訂版出爐!

最新版多發性硬化McDonald診斷標準,臨床確診MS如何?

兒童局灶性癲癇的手術治療

一項隨機對照試驗表明,對於局灶性癲癇患兒,手術治療比單純的藥物治療具有明顯的優勢,可以有效地控制癲癇發作、行為,並改善生活質量。

研究概要

盡管I級證據表明癲癇手術對成人和青少年顳葉前內側型癲癇有很大益處,但只有少數患者接受了手術治療。關於兒童的證據較少,他們可從減輕癲癇反復發作對發育中大腦的嚴重影響中獲益最多。針對這一問題,研究人員進行了一項針對18歲及以下患者的單中心隨機對照試驗,該試驗包括所有類型的醫學難治性局灶性的癲癇患者,比較1年後手術治療與單獨持續藥物治療的療效。

結果顯示,在手術組的57名患者中,44名(77%)未發生癲癇症狀。在實際接受手術切除的47例患者中,44例(94%)獲得了癲癇發作自由。只有3例等待手術的對照組患者和1例等待胼胝體切開術的患者在12個月時無癲癇發作。在次要結果中,手術組明顯降低了癲癇發作的嚴重程度,改善了患兒的行為和生活質量。但Binet-Kamat智商評分組間未見明顯差異。

評論

癲癇手術治療沒有得到充分利用仍然是一個令人沮喪的問題。可能是因為醫生、其他提供者和病人不能準確地理解癲癇手術的利與弊,因此這種情況必須改變。如果能更好地理解不做手術的風險,包括癲癇相關傷害和死亡率的相對風險,以及童年後基本不可逆轉的發展和社會後果,也許會有幫助。希望這項研究能提供I類證據,證明手術結果的有效性,且不存在意外情況,這有助於改變我們的觀念和實踐。

Fremanezumab可用於預防間歇性偏頭痛

採用Fremanezumab治療的偏頭痛患者,約一半的人每月平均偏頭痛發作天數減少50%。

研究概要

在一項隨機、雙盲對照試驗中,研究人員評估了Fremanezumab治療偏頭痛的療效和不良事件的概況。將納入的18-70歲間歇性偏頭痛患者隨機分為3組,接受Fremanezumab治療組(n=290; 225 mg,每月1次)、單次Fremanezumab強化治療組(n=291; 基線治療量675 mg ,第4和8周接受安慰劑治療)以及安慰劑對照組(n=294)。研究終點是12周後偏頭痛月發作頻率的變化。

結果顯示,Fremanezumab治療組每月偏頭痛比安慰劑組少1.5天,而單劑強化治療量組減少1.3天。在12周治療期間,每月偏頭痛天數平均減少50%的比例:Fremanezumab治療組為48%,單劑量強化治療組為44%,兩組與安慰劑組(28%)相比,均有顯著差異。最常見的不良事件為注射部位紅斑、注射部位硬化、腹瀉、焦慮和抑鬱。

評論

近一半接受Fremanezumab治療的偏頭痛患者每月偏頭痛發作平均減少了50%,並且在為期3個月的治療相關不良事件中,對於間歇性偏頭痛和慢性偏頭痛患者,Fremanezumab是治療相關事件的重要選擇。正如社論者所指出的,盡管療效與托吡酯和甲基麥角酰胺相當,但每月或每季度注射的潛在方便性和依從性將使Fremanezumab成為一種有吸引力的選擇。然而,CGRP單克隆抗體的長期安全性是未知的。未來需要更長時間的研究來評估Fremanezumab在不同類型偏頭痛患者人群中的療效和耐受性,包括治療難治性或伴有多種合併症的患者,以及與其他治療選擇(包括其他CGRP單克隆抗體)相比。

健側頸7神經根移位手術治療上肢痙攣性偏癱

可用於腦卒中、創傷性腦損傷或腦癱致痙攣性臂麻痹的手術治療。

研究概要

在這項隨機對照試驗中,36例單側手臂麻痹5年以上的患者單獨進行康復治療(18例患者)或接受C7神經移植加康復治療(18例患者)。主要結果是12個月時Fugl-Meyer上肢評分改善情況(分數範圍從0到66,分數越高表示性能越好)。

結果顯示,癱瘓組的Fugl-Meyer評分在手術組中為17.7,而對照組為2.6( P <0.001)。手術組的痙攣狀態也大幅減少。經過8、10和12個月的經顱磁刺激和功能性MRI顯示,同側大腦半球和癱瘓手之間的生理連接性增加。

評論

雖然同種異體神經移植已用於臂叢神經損傷上肢功能恢復,但這對腦卒中、創傷性腦損傷和腦癱患者殘疾的治療(在本研究中所見的情況)是一項有趣而新穎的貢獻。這項技術有必要進行更大規模和更長期的研究,以確定其的安全性及長期療效。

膠質母細胞瘤的電場療法

接受電場療法聯合替莫唑胺維持化療可顯著提高膠質母細胞瘤患者的生存率。

研究概要

電場療法(TTFields)通過低強度交變電場做到抗有絲分裂,從而抑制膠質母細胞瘤生長。TTFields是一種通過便攜式、無創的醫療器械實施的療法,可供患者連續使用。

EF-14研究評估了TTFields聯合替莫唑胺維持化療對膠質母細胞瘤的治療效果。共納入695名腫瘤切除或活檢並完成同步放化療的膠質母細胞瘤患者,患者隨機接受TTFields聯合替莫唑胺維持化療(n=466)或替莫唑胺維持化療(n=229)。患者每日接受超過18小時的200 kHz 低密度TTFields治療。研究的主要終點是無進展生存期,次要終點是總生存期。

結果顯示,92%的患者完成研究,TTFields聯合替莫唑胺維持化療組平無進展生存期中位數為6.7個月,替莫唑胺維持化療組為4.0個月。總生存期(OS)中位數:TTFields聯合替莫唑胺維持化療組為20.9個月,替莫唑胺維持化療組為16.0個月。在TTField組中,使用TTfield治療≥18小時患者的OS時間比每天<18小時的患者長(22.6 個月 vs19.2個月,P=0.009)。

評論

雖然這項試驗缺乏假設干預,但沒有安慰劑對照的研究改變了神經腫瘤學的臨床實踐,包括替莫唑胺的註冊試驗,該試驗未經安慰劑對照批准並被廣泛使用。目前的研究結果顯示了患者的生存優勢和明顯的劑量-反應。此外,這種療法對患者具有良好的耐受性,並且癲癇發作風險的增加還未被證實是一個問題。與新療法一樣,TTFields將繼續應用於臨床實踐中。同時,隨著這些研究結果的公布,臨床醫生將越來越多地關注使用TTFields的患者。

抗TNF藥物可以降低帕金森病的風險嗎?

在大量炎症性腸病患者中,接受抗腫瘤壞死因子治療的患者帕金森病(PD)發生率低於未接受抗腫瘤壞死因子治療的患者。

研究概要

在過去的十年中,人們對神經炎症在PD發病機制中的作用越來越感興趣。基於最近PD與炎症性腸病(IBD)之間存在基因免疫調節關聯的證據。研究人員共納入144018名IBD患者以及720090名對照者進行研究,旨在評估IBD患者中PD發病率及抗TNF治療對發病率的影響。

結果顯示,IBD患者中PD發病率為28%,高於對照組。與未接受TNF治療的IBD患者相比,接受抗TNF治療後IBD患者的PD風險下降78%。

評論

雖然這些病理過程尚不完全清楚,但神經炎症機制可能與多巴胺能細胞死亡和PD的進展有關。並且抗炎藥物可能會對PD有保護作用。研究者討論了多功能富含亮氨酸重復序列激酶2(LRRK2)變異體在PD和IBD中的潛在作用。然而,這種基因突變——盡管是PD中最常見的突變——在全世界散發性PD病例中僅占1%,在家族性PD病例中僅占4%。盡管如此,這些發現仍提示外周抗炎藥物可能會改變PD的風險。確定這些藥物在神經退行性疾病治療中作用的未來研究應包括評估其他危險因素和確定這些藥物改變的特定分子機制等研究。

醫脈通編譯自:NEJM Journal Watch NeurologyTop Stories of 2018.J Watch.December 21, 2018.

NEJM盤點:2018年神經病學領域十大熱門學術研究

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對醫務人員而言:加班是日常的,值班是必須的,隨時待命遇突發情況回醫院是逃不掉的。

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