中醫診療!治療過敏性鼻炎的選方用藥思路






中醫診療!治療過敏性鼻炎的選方用藥思路

幹祖望老先生是中醫耳鼻喉學科的創始人之一,是第一批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,臨床60多年執教40多年,現仍拼搏於臨床、教學、寫作第一線上。本文是幹老弟子分享的老先生的學術精髓,有「案」亦有「按」,可學可法。

中醫診療!治療過敏性鼻炎的選方用藥思路

幹祖望治療過敏性鼻炎的選方用藥思路

中醫診療!治療過敏性鼻炎的選方用藥思路

目前,過敏性鼻炎在大陸的發病率呈逐年上升趨勢,中醫將本病歸於「鼻鼽」范疇,治療效果優劣,取決於醫師的辨病辨證和選方用藥水平。名老中醫幹祖望教授在治療過敏性鼻炎時具有獨特的選方用藥思路。

此選擇三則醫案,並對其臨證思辨選方用藥方法作粗淺的探討。

中醫診療!治療過敏性鼻炎的選方用藥思路

一、夙疾新恙之辨

中醫診療!治療過敏性鼻炎的選方用藥思路

吳某,男,54歲。1995年4月4日初診。罹患過敏性鼻炎10年,每年4月起發作。刻下又應時而作,鼻癢、狂嚏,多清涕。

檢查:鼻腔黏膜色淡。舌薄苔。辨證論治:夙疾按時而作,桂枝湯化裁。

處方:桂枝3g,白芍6g,烏梅10g,幹地龍10g,蟬衣3g,石榴皮10g,訶子肉10g,細辛3g,甘草3g。7劑,水煎服。


4月11日二診:

藥後諸症稍安。因受涼感冒,刻下諸症發作益甚。鼻癢狂嚏,清涕潮湧而溢。檢查:鼻黏膜充血。舌薄苔,中央有染黑苔,脈弦。感冒新邪,惹激夙恙。先清浮邪,兼攻夙疾。

處方:荊芥炭6g,茜草10g,紫草10g,墨旱蓮10g,蟬衣3g,幹地龍10g,訶子肉10g,桑白皮10g。14劑,水煎服。

4月25日三診:

諸恙告退。鼻之癢、嚏、涕已基本緩解。檢查:鼻腔(-)。舌薄苔,脈平。頑疾制服,力求鞏固。

處方:黃芪10g,白術6g,防風6g,太子參10g,茯苓10g,幹地龍10g,蟬衣3g,訶子肉10g,石榴皮10g,甘草3g。

[作者按]

過敏性鼻炎症狀十分頑固,用藥必須「穩」、「準」、「狠」。「準」則需抓要領,「狠」則要有力度,「穩」則不可過度。根據過敏性鼻炎鼻涕清稀、遇寒而作的特點,此病多屬虛寒證。對於新病者,幹老常用桂枝湯、小青龍湯;久病者用玉屏風散、補中益氣湯。在辨證選方的同時,適當加入一兩味具有抗過敏作用的中藥,成為幹老治療過敏性鼻炎的特色方劑本案中選用的烏梅、幹地龍、石榴皮等即是。

辨證要分寒熱,觀察鼻黏膜顏色是關鍵。初診見鼻黏膜色淡,夙疾按時而作,屬過敏性鼻炎常見之虛寒證,選擇「桂枝湯化裁」亦屬常法,患者藥後常桴鼓而效。若患者不慎感冒風寒,入里化熱,引動肺胃內熱,表現為二診時見鼻黏膜充血。此時如何變法治療就顯得十分棘手。

面臨三種選擇:

一是效方不更,堅守原方。其後果,較大的可能性是溫藥助火,犯古人「桂枝下咽,陽盛則斃」之戒,較小的可能性是患者經休息後,感冒自愈而恢復原來虛寒證。

二是更改治法,從「感冒」論治,用桑菊飲、銀翹散法。如此可保眼前之證無虞。

三是綜合分析病情,患者兼有感冒和過敏性鼻炎雙重病證,治療應以兼顧。

顯然,第一種選擇是錯誤的,第二種選擇比較安全,第三種選擇對醫師是考驗。幹老選擇的是後者。因幹老是名醫,患者能得其一次診治機會殊為不易,若令患者待二、三日後感冒痊愈再治過敏性鼻炎,必令患者失望。

於是因人、因時、因證,擬出一方:先清浮邪,兼攻夙疾。鼻黏膜充血、舌薄苔,中央有染黑苔、脈弦,皆熱也。鼻為肺竅,故用桑白皮瀉肺,蟬衣祛風,除其內熱,治其感冒;茜草、紫草、墨旱蓮三味組成專治過敏性病證的「脫敏湯」,又具有活血涼血之藥性,在此既瀉熱又脫敏,可謂一箭雙雕。荊芥亦祛風散邪要藥,取炭之目的在於冀其入血分,可從血分中將風邪搜出,這也是兼治感冒與過敏雙重病證之法。

三診時狂嚏、多涕等症均已緩解,為求「天街小雨潤如酥」之境,安撫善後,繼續用益氣溫陽法,這里幹老亮出的是治療過敏性鼻炎的基本方。

中醫診療!治療過敏性鼻炎的選方用藥思路

二、「寬以濟猛」之策

中醫診療!治療過敏性鼻炎的選方用藥思路

馬某,男,20歲,1992年10月5日初診。鼻塞、流清涕兩年,每年秋冬兩季最顯著,今年發作比過去嚴重。平時鼻塞,運動及得暖可緩解。嗅覺遲鈍,在暖和的環境下比較舒服,平時也有清涕,常自淋而下,常因鼻塞、鼻癢而妨礙正常睡眠。

檢查:鼻黏膜不紅,右下鼻甲水腫,運動後收縮至正常。舌質偏紅,苔薄膩、脈實。辨證論治:血氣方剛,弱冠之年,當從實治,清肺泄熱為主。


處方:桑白皮10g,馬兜鈴6g,黃芩3g,山梔10g,甜葶藶3g,幹地龍10g,蟬衣3g,桃仁10g,當歸尾10g,辛夷6g。

10月19日二診:

藥進14劑,多處之癢減輕,嚏亦相應而少,口腔之幹已接近消失,但對寒冷很敏感。檢查:咽峽充血艷紅。右下鼻甲肥大,皮膚劃痕試驗(-)。舌質偏紅,舌苔薄黃,脈實。方取脫敏,已有成效,不妨深入。

處方:黃芩炭3g,荊芥炭6g,蟬衣3g,烏梅10g,蒼耳子10g,幹地龍10g,紫草10g,茜草10g,旱蓮草10g,石榴皮10g。7劑,水煎服。

10月26日三診:

藥後鼻中奇癢有緩解,但作癢部位不在前庭而在鼻中道之區。口腔之癢已輕,噴嚏亦少。乾燥及燒灼感嚴重,通氣改善,嗅覺仍然失敏。檢查:右下鼻甲稍有水腫,咽峽充血已淡。舌尖紅,苔薄黃,脈實。採取劉河間清火一法,殊感合適,但多少有些嫌輕之感,故原方藥加重。

處方:甜葶藶6g,川黃連3g,生地10g,荊芥炭6g,豨薟草10g,山梔10g,丹皮6g,幹地龍10g,冬桑葉6g,大棗7枚。14劑,水煎服。

11月9日四診:

共進藥35劑。近兩天鼻癢晨作已緩解,嚏也因之而輟歇,口腔上腭之癢亦消失,通氣改變而難言暢,乾燥及燒灼感已輕。嗅覺似乎稍提高而總難敏感。檢查:右側鼻腔下甲肥大,不充血,左側正常。舌質淡紅,苔薄白,脈實。治法:改用撫安。

處方:太子參10g,白術6g,茯苓10g,山藥10g,幹地龍10g,百合10g,蟬衣3g,桃仁10g,烏梅10g,石菖蒲3g,甘草3g。

12月21日五診:

上方服42劑,共經治兩個月,癢、息、嚏均無,早告有效而且殊感穩定,唯遺鼻塞未解。刻下左側已通暢,右側尚有一些。嗅覺稍有恢復。檢查:鼻腔左側正常,右下甲尚肥大,奔跑後鼻甲收縮遲鈍。舌質淡紅,苔薄白,實脈。

辨證論治:鼻甲留瘀,事無異議,治取化瘀,亦以常規處理,唯運動後收縮遲鈍,則不能不考慮帥血之氣失其充沛所致。縱然年僅弱冠,仍然重在益氣。

處方:黃芪10g,升麻3g,紅花6g,益母草10g,桃仁10g,當歸尾10g,赤芍6g,幹地龍10g,石菖蒲3g,路路通10g。

[作者按]

《左傳昭公二十年》中記載了孔子的一句名言:「寬以濟猛,猛以濟寬,政是以和。」意思是提倡將寬與猛兩手互為補充,使寬猛有度,則政治和諧,管理有序。幹老把這一招用於治病。此例患者,歷經五診,跨時兩月餘(11周),是一份難得的疾病治療演變完整記錄。

11周中可分為兩個階段,第一階段是初診到三診,患者實證為主,治以「峻劑一清一瀉」,服藥35劑;第二階段從四診開始,採用「寬以濟猛」策略,主基調由祛邪改為扶正,最終收效。

過敏性鼻炎是否「言必稱虛寒」?非也。從本案患者來看,雖鼻涕清稀、得暖緩解,似為虛寒證,卻同時有舌質偏紅、年少氣盛之實證因素。在局部症狀與全身症狀相矛盾時如何取舍?

幹老認為,一是要看矛盾雙方何者分量重,二是要看何者反映病情本質。

該患者鼻涕清稀,這是過敏性鼻炎必備條件。也就是說,在此條件上還應進一步辨別寒熱虛實。患者舌質偏紅、血氣方剛、弱冠之年,恰恰綜合反映了「實」、「熱」是其本質。因此幹老選擇清瀉肺熱、活血通竅法。

清熱法治療鼻鼽發端於劉河間。唐宋以前,鼻流清涕總是以虛寒論之,至金劉河間在《素問玄機原病式·六氣為病》中說「肺熱甚則出涕」,「或言鼽為肺寒者,誤也」,從而提出清熱法。幹老運用此法,三診三步,各有不同。

初診以舌紅、鼻甲腫大為主,清熱活血並進,用桑白皮、馬兜鈴、黃芩、山梔、甜葶藶等清泄肺熱,幹地龍、桃仁、當歸尾養血活血。

二診時,患者鼻塞減輕,舌質仍紅,此時選用涼血活血之茜草、紫草、旱蓮草,此三味既作為血分涼藥,又具有「脫敏」之藥理功能。選用此類藥的意圖,幹老謂之「步跡深入」。

三診經過前兩次治療亦有療效,但感藥效尚輕,於是選用葶藶子、黃連、山梔瀉肺、瀉心、瀉肝三者並施,幹老謂之「峻劑搏浪」,大有「弄潮兒向濤頭立」之勢。峻劑應中病即止。

四診清瀉之法既效,則「寬以濟猛」,改用撫安。此時一般醫者最易採用取「乘勝追擊」之法,然而幹老卻停止了攻伐。這是最具有辨證藝術的一個轉折。「縱然年僅弱冠,仍然重在益氣」一句,充分體現了當攻則攻、當補則補的辨證之法。

中醫診療!治療過敏性鼻炎的選方用藥思路

三、「楚才晉用」之法

中醫診療!治療過敏性鼻炎的選方用藥思路

王某,男,62歲,1998年4月14日初診。近年來常作狂嚏,清涕奇多,遇風冷則諸症倍增。

檢查:鼻黏膜色淡,兩下鼻甲腫脹。舌質胖嫩,舌苔薄白,脈弱。辨證論治:花甲之年,虛寒之體;脾腎不足,土不制水。取縮泉法。

處方:益智仁10g,烏藥10g,山藥10g,肉桂(後下)3g,太子參10g,訶子10g,烏梅10g,覆盆子10g,甘草3g。


二診1998年4月21日:

服藥7劑,涕量明顯減少。檢查:鼻甲腫脹已減輕。舌質略胖,舌苔薄白,脈細弱。辨證論治:坤土得充,五液乃治。原方稍事增損。

處方:益智仁10g,烏藥10g,太子參10g,山藥10g,訶子10g,覆盆子10g,茯苓10g,甘草3g。7劑。

[按語]

縮泉丸見於《魏氏家藏方》,原用於治療「下元虛冷,小便頻數或白濁、遺尿」。方中以益智仁溫補脾腎、固精澀尿為君藥。《醫學啟源》曾謂益智仁能「治人多唾」,幹老取來用於斂涕,有「楚才晉用」之意;烏藥行氣散寒,山藥、太子參健脾補腎,均有益助腎氣溫煦以化寒水之功;另用肉桂、訶子、覆盆子旨在加強益火溫陽、收澀斂涕作用。

《素問·脈要精微論》中的「水泉不止者,是膀胱不藏也」,是說尿頻責之腎陽不足,膀胱不約。腎為水臟,主一身之水液代謝。鼻涕屬「五液」之一,腎陽虛衰,氣化失職,五液皆可為病。

因此幹老認為凡見有耳鼻咽喉分泌物清稀、量多者,常須考慮陽氣固攝作用,或補脾氣,或溫腎陽,或脾腎同補。此案中見清涕滂沱者,竟別出心裁,取用縮泉丸獲效。

縮泉丸治療過敏性鼻炎乃變法而非常法。脾腎不足,宜先取補中益氣湯、金匱腎氣丸類,唯遇正治不效時,須另辟蹊徑。幹老認為,使用本方的辨證要點,除了具備常見脾腎不足證候外,關鍵點在鼻涕的「質」須較稀,「量」必甚多。

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