急診常見綜合征—心臟停搏後綜合征






急診常見綜合征---心臟停搏後綜合征

心臟驟停後綜合征( post-cardiac arrest syndrome,PCAS),又被稱為復蘇後綜合征(PRS),是心跳驟停並經心肺復蘇使人體系統自主循環恢復( Restoration of spontaneous circulation, ROSC )後,全身缺血再灌註反應所導致的一系列病理生理過程,它是一個連續的過程,最主要的發病機制是缺血再灌註損傷和SIRS 。 復蘇患者ROSC後主要的死亡原因。

1.心臟驟停後的腦損害

腦血流中止15S 即可昏迷

1min後,腦幹功能停止(終末期呼吸,瞳孔固定)

2~4min後,不再有ATP產生

4~6min後, ATP消耗殆盡,所有需能反應(鈉泵,新陳代謝)停止,損傷不可逆

2.心臟驟停後的心肌損害

ROSC後血流動力學處於不穩定狀態,低CO,低BP,心律失常

機制:主要緣自彌漫性心肌運動減弱(心肌頓抑),是可逆的(如冠脈正常)

3.心臟驟停後的全身缺血再灌註損害

氧自由基引起的損傷,可以導致脂質過氧化、細胞功能受損和心肌頓抑。

機制:SIRS,高凝狀態、腎上腺功能受抑、組織氧供/氧需受損、感染易感性增加、酸鹼失衡與水電解質紊亂、應激性潰瘍、高血糖、多器官功能衰竭等,與嚴重膿毒症有類似之處

4.原有疾病的發生發展

導致或促發心臟驟停的、尚未消除的各種原有病症(或病因),諸如急性冠脈綜合症、肺部疾病、膿毒症、出血以及各種中毒(毒物或藥物過量)等

治療

1.預防不必要出現的心臟驟停。

1)CVP:一般控制在8~12mmHg,但在心包填塞、右心急性梗死,肺栓塞、張力性氣胸均可影響CVP的準確性;

2)MAP:65~90mmHg,由於腦血管自動調節功能受損,使腦灌註依賴MAP,但過高會加重心臟後負荷。心臟驟停後自主循環恢復恢復時間越遲,MAP要求越高,以克服血管的無復流現象;

3)ScvO2:>70%。需要限制的可見於部分心臟驟停的患者氧供不足,但ScvO2仍然升高,是由於在CPR期間給予大劑量腎上腺素,系微循環衰竭或線粒體衰竭導致組織利用氧受損;

4)HB/Hct:7~9g/L;

5)乳酸<2mmol/L;

6)尿量>1ml/kg/min。

2.氧合

目前CPR期間要求使用FiO2=100%,但越來越多臨床試驗提示在再灌註早期,組織內過多的氧會通過過度氧化應激損傷缺血後的神經元,建議在心臟驟停自主循環恢復後的開始階段調整FiO2使SPaO2控制在94%~96%既可。

3.通氣

使PaCO2控制在正常範圍比較恰當,過度通氣會使腦血管收縮,從而產生腦缺血的潛在危險,同時增加胸內壓,使心輸出量減少。通氣不足引起的低氧和高碳酸血症會使顱內壓增加,加重腦水腫。

不適合使用小潮氣量(6~8ml/Kg)的肺保護性通氣,只適合ARDS。

4.循環支持

心臟驟停後血流動力學不穩定,表現為節律障礙、低血壓、低心臟指數,發生機制:血管內血容量不足、血管舒張功能受損和心肌功能障礙。

①節律異常:維持電解質正常、抗心律失常藥物及電擊療法。

②低血壓:一線干預方式就是靜脈輸液改善右心充盈壓,若不能達到目標考慮使用血管活性藥物。

③機械循環輔助設備:主動脈內球囊反搏(IABP),體外膜肺氧合(ECMO),經皮心肺轉流術(PCPS)。

5.亞低溫治療

對心臟驟停後昏迷的患者實施亞低溫治療可以改善預後,需要降溫至32~34 ℃並持續至少12~24 h。

治療分三個階段:誘導、維持和復溫。

①誘導:使用4 ℃的生理鹽水(30ml/Kg)靜脈輸註,30min後可使體溫降低平均下降1.5 ℃。也可使用冰袋包裹法。需加用神經肌肉阻滯劑以防止寒戰。

②維持:需監測有效體溫以避免體溫顯著波動,常用設備有降溫毯、水循環系統墊、冷空氣循環帳篷。

③復溫:每小時復溫0.25~0.5 ℃。由於代謝率,電解質,血流動力學會改變,需進行特別監護和護理。

6.鎮靜及神經肌肉阻滯

在自主循環恢復後第一個5~10min未能覺醒,需要氣管插管、機械通氣和鎮靜,至少持續24 h。降低耗氧量和預防癲癇發作。

一般常用阿片類藥物、苯二氮卓類和異丙酚。在深度鎮靜過程中仍然發生寒戰,可同時使用神經肌肉阻滯劑。

7.血糖控制

使用胰島素將血糖控制在6~8mmol/L,<6mmol/L可明顯增加低血糖發生率。

8.其他

①神經保護藥物:抗驚厥藥、鈣通道拮抗劑、N-甲基天冬氨酸受體拮抗劑、γ-氨基丁酸激動劑等,有神經保護益處,但不能改善預後。

②腎上腺功能障礙:CPR可提高成功率,但自主循環恢復後使用尚無有效證據,不推薦常規使用。

③腎功能衰竭:多可在28天內逐步恢復,如有加重惡化,處理和一般腎功能衰竭一致。

④感染:肺部感染最常見,處理同其他危重病感染一致。

⑤可植入性心臟電復律器-除顫器的放置。

來源:急診時間

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