肝肺綜合征,你了解多少?






肝肺綜合征,你了解多少?

肝肺綜合征(HPS)是導致慢性肝病患者呼吸功能不全的常見原因,其發病機制十分複雜,目前尚未完全闡明。疾病早期發病隱匿,症狀易被掩蓋,臨床重視不足,誤診率高,預後較差。因此,HPS早期診斷和早期治療是改善患者預後的關鍵,本文主要介紹HPS的相關定義、臨床表現、疾病診斷以及治療的相關內容。

HPS的定義

HPS 的經典定義為肝病患者在吸入空氣下的肺泡-動脈氧分壓差( A-aPO2) 超過15 mmHg( 超過64歲是20 mmHg) ,而且有因肝功能障礙或門靜脈高壓所引起的肺內血管擴張(IPVD) ,伴或不伴有低氧血症。在臨床上,肝病患者有呼吸困難,而且動脈血氧分壓( PaO2) 低於70 mmHg,可以高度懷疑為HPS。

HPS的臨床表現

HPS 的基礎病因是慢性肝病,因此多數患者先有慢性肝病及肝硬化的表現,然後逐漸出現呼吸系統症狀如呼吸困難、發紺、杵狀指(趾)等。HPS患者早期無明顯的呼吸道相關症狀,僅有肝臟損害相關表現,在疾病進展進入中期後患者會表現出不同程度的缺氧表現如:呼吸困難、面色發紺、杵狀指等表現。HPS患者存在直立性呼吸困難,是HPS特有的臨床特徵,表現為患者直立位呼吸困難,而轉為臥位後症狀緩解,其原因可能是由於肺底部血管擴張所致。然而,患者的缺氧程度與肝功能的關係不成正比,晚期HPS患者即使在靜息狀態下也會出現呼吸困難,因此可作為診斷的一個重要依據。

HPS的篩查和診斷

對於接受肝移植評估或出現呼吸困難的晚期肝病患者,均應篩查是否存在HPS。國外指南推薦對於PaO2<70 mmHg的肝硬化患者,應用指端氧飽和度(SaO2)<96%作為篩查HPS的閾值。如果篩查結果為陽性,則動脈血氣分析可作為診斷HPS的依據。

HPS的診斷主要依據以下3點:

1)患者存在肝臟疾病;

2)肺泡-動脈氧分壓差( A-aPO2)>15 mmHg,患者年齡>64歲時A-aPO2 >20 mmHg;

3)肺內血管擴張(IPVD)。

根據氧合功能異常程度的不同,HPS分為4級(表1)。

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1

動脈血氣分析

對於懷疑HPS或指尖血氧飽和度<96%的患者應行血氣分析檢查,A-aPO2是評價氧合障礙最敏感的指標,對所有HPS患者均敏感。

直立性缺氧是判別HPS的一個重要指標,因此通過直立位動脈血氣分析和轉臥位動脈血氣分析指標變化情況是HPS診斷的主要依據。

2

X 線胸片

HPS 患者胸部X線表現主要有以下特點:以下肺野為主的彌慢性小粟粒狀陰影;肺動脈擴張;肺紋理增強。HPS患者X線胸片雖無明顯異常,但可以用來初步排除其他肺部疾病。

3

肺血管造影術

肺血管造影術有助於診斷HPS,是證實肺內血管擴張的確診方法。HPS患者肺血管病變可能有三種表現:I型呈蜘蛛樣彌散性擴張,多見於初期,患者對吸純氧有良好反應;Ⅱ型呈海綿狀動脈擴張,主要位於肺底部,多見於HPS中期,此期對吸氧反應有限;Ⅲ型呈直接動靜脈交通,可見於肺門水平或肺底部,孤立的蚯蚓狀或團狀陰影,類似動-靜脈畸形,此期缺氧嚴重,發紺明顯,對吸氧無反應。

4

增強超聲心動圖(CEE)

利用造影劑增強的超聲心動圖是證實肺內血管擴張首選的無創性檢查方法,最為常用且敏感性高,是診斷IPVD的金標準。國際肝移植學會實踐指南建議增強超聲心動圖是目前評估肺內血管擴張的首選方案,如果超聲心動圖檢查陰性則基本可以排除HPS。該項檢查對肺血管擴張的診斷比動脈血氧分壓更敏感,且有助於確定病變部位和嚴重程度。

5

锝標記白蛋白(MAA)核素掃描

MAA核素掃描是用來檢測肺內血管擴張的一種方法,可用於計算肺分流的程度,但MAA掃描成像不如增強超聲心動圖敏感性高,不能區分從肺內血管分流到心內的情況,因此不常用於篩查肺內血管擴張。

HPS的治療

1

基礎治療

HPS的基礎治療主要是對原發病的治療,以延緩肝功能損害的進展,包括抗病毒、保肝、戒酒、降低門脈壓力、避免接觸及使用對肝臟損害的藥物及食物等;並密切隨訪觀察患者血氧飽和度的變化。

2

吸氧治療

吸氧可以糾正HPS患者缺氧狀態,推薦給予長期低流量持續吸氧,以維持血氧飽和度在88%以上。既往經驗對病變較輕的早期患者經鼻導管給予低流量吸氧即可糾正缺氧狀態,隨著病情的發展氧流量需逐步提高;後期患者可使用呼吸機加壓給氧,但療效較差甚或無效。

3

藥物治療

許多藥物曾被用於HPS的個案治療,但效果不確切。己酮可可鹼(PTX)、亞甲藍、大蒜、索拉菲尼等藥物得到了較好的結果,但缺乏大規模隨機對照研究,尚不能下定論。

4

經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)

TIPS能夠有效降低肝硬化患者的門脈壓力,可能改善HPS患者的低氧血症表現,調節血流動力學指標,減少腸道菌群易位,降低血管活性物質對肺組織的影響,減輕肺血管擴張,同時對於原發性肝病也有積極的作用。但TIPS降低門靜脈壓對HPS的療效仍存在爭議。

5

肝移植

肝移植是目前唯一已知能治愈HPS的方法,在HPS發展成重度和極重度之前,可考慮肝移植。肝移植可以改善患者低氧血症,但手術限制較大,患者術後死亡率較高,術前對HPS患者進行肺功能評估能夠有效降低術後死亡率。

小結

HPS是由肝臟疾病、IPVD、氧合障礙構成的三聯征,可顯著影響患者預後。肝移植仍是治療HPS的唯一有效療法。臨床上應重視此類疾病的危害,亟待更多的研究為HPS的診斷和治療提供依據。

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