急性冠脈綜合征急診快速診治指南(2019)發布






急性冠脈綜合征急診快速診治指南(2019)發布

2019版指南對2016年的《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》進行了修訂,內容涉及ACS的診治流程、診斷、風險評估和治療等內容。指南突出強調了ACS快速診治從首次醫療接觸(FMC)起始,內容簡明、實用。

本文介紹ACS治療方面的要點。

圖1 ACS診治流程

抗栓治療

表1 ACS患者抗血小板治療

表2 ACS患者抗凝治療

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1.抗血小板和抗凝藥物

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抗血小板藥物:環氧化酶抑制劑(阿司匹林)、P2Y12受體拮抗劑(替格瑞洛、氯吡格雷等)、血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(阿昔單抗、替羅非班等)。

抗凝藥物:普通肝素、低分子量肝素、磺達肝癸鈉、比伐盧定。

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2.腎功能不全的ACS患者抗血小板與抗凝治療

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ACS患者中大約有30%合併腎功能不全,這部分患者的預後更差,院內並發症發生率也更高。抗血小板藥物和抗凝藥物的類型和劑量應基於腎功能的評估進行相應調整。

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3.血小板減少患者的抗栓治療

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ACS患者接受抗栓治療時,若出現血小板減少<100×10^9/L(或者較血小板計數基礎值下降>50%),應暫停普通肝素、低分子肝素或其他肝素類藥物,觀察病情變化。如治療前有明確的血小板減少至30×10^9/L~40×10^9/L,抗栓治療要慎重,選擇對血小板減少影響最小的藥物,並在治療過程中密切監測血小板計數和出血傾向。

急診再灌註治療

STEMI患者的早期再灌註治療至關重要,主要包括經皮冠狀動脈介入治療(PCI)和經靜脈溶栓治療,少數患者需要緊急冠狀動脈旁路移植術(CABG)。

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1.溶栓治療

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STEMI患者的溶栓治療:溶栓治療快速、簡便,在不具備PCI條件的醫院或因各種原因使FMC至PCI時間明顯延遲時,對有適應證的STEMI患者,靜脈內溶栓仍是好的選擇,且院前溶栓效果優於入院後溶栓。期望門-針時間小於30min。NSTE-ACS患者不行溶栓治療。

表3 STEMI患者靜脈溶栓治療

臨床應用的主要溶栓藥物包括特異性纖溶酶原激活劑(阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶和重組人尿激酶原)和非特異性纖溶酶原激活劑(尿激酶等)兩大類,前者的溶栓再通率高,更適合溶栓治療使用,後者再通率較低,出血風險高,現已漸少用。

阿替普酶(rtPA):採取90min給藥法:先靜脈推註15mg,繼而30min內靜脈滴註0.75mg/kg(最大劑量不超過50mg),其後60min內再給予0.5mg/kg(最大劑量不超過35mg)靜脈滴註。

瑞替普酶(rPA):10MU緩慢靜脈注射(2min以上),間隔30min同等劑量重復給藥一次。使用單獨的靜脈通路,不能與其他藥物混合給藥。

替奈普酶(rhTNK-tPA):16mg/支用注射用水3ml稀釋後5~10s靜脈注射。單次給藥,使用方便。

重組人尿激酶原(Pro-UK):20mg溶於10ml生理鹽水,3min內靜脈推註,繼以30mg溶於90ml生理鹽水,30min內靜脈滴註。

尿激酶:150萬U溶於100ml生理鹽水,30min內靜脈滴註。

特異性纖溶酶原激活劑(阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶和重組人尿激酶原)溶栓前先給普通肝素60U/kg(最大量4000U)靜脈注射,溶栓結束後以12U/(kg·h)的速度靜脈滴註維持至少48h,監測APTT,控制在對照值的1.5~2.0倍,其後可改為低分子肝素皮下注射,1次/12h,連用3~5d;非特異性纖溶酶原激活劑(尿激酶)溶栓後,可根據監測的凝血功能選用普通肝素或低分子肝素。

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2.溶栓後PCI

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為保證溶栓治療的療效確切以及進一步評價病變血管情況,所有經靜脈溶栓的患者溶栓後應盡早送至PCI中心,即使溶栓成功也應在溶栓治療2h後、24h內行冠狀動脈造影並對梗死相關血管進行血運重建。

表4 溶栓後PCI

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3.急診PCI治療

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STEMI患者的PCI見表5;NSTE-ACS的PCI:準確危險分層,早期識別高危患者。對於極高危或高危患者,建議採取積極的早期介入策略。

表5 STEMI患者PCI治療

表6 NSTE-ACS危險性評估與介入性策略

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4.CABG

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緊急CABG也是再灌註治療的一種手段,僅在少部分患者中考慮實施:①溶栓治療或PCI後仍有持續的或反復的缺血;②冠狀動脈造影顯示血管解剖特點不適合行PCI;③心肌梗死機械並發症如室間隔穿孔、乳頭肌功能不全或斷裂等。

本文來源:臨床資料庫

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