給肝硬化患者用PPI?你可能只是在增加醫療支出!






給肝硬化患者用PPI?你可能只是在增加醫療支出!

導讀

質子泵抑制劑(PPI)在抑制胃酸分泌方面非常有效,並被廣泛用於產酸過多引起的疾病。有時甚至被用於沒有泌酸問題的肝硬化患者,目的是預防多藥治療後的靜脈曲張、門脈高血壓性胃出血患者可能產生的消化道並發症。有研究表示支持PPI在肝硬化中的應用,但又矛盾性地指出PPI在肝硬化背景下的治療效果差。此外,有權威性的論文表明肝硬化患者的酸分泌比健康人群少。幽門螺桿菌在肝硬化患者中的感染率在不同研究中的數據變化很大,並且,幽門螺旋桿菌根除似乎不能預防胃十二指腸潰瘍形成和出血。此外,由於肝臟是PPI的代謝部位,對於肝硬化患者應減少PPI的劑量。總之,PPI在肝硬化中的使用似乎更多是出於習慣而不是必須,而這最終導致醫療成本的增加。

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給肝硬化患者用PPI?你可能只是在增加醫療支出!

胃酸分泌和肝硬化

給49位肝硬化患者進行24小時胃酸監測可以發現,與對照組相比,肝硬化患者的胃酸顯著減少,夜間胃酸分泌尤甚。這可能是由於門脈高壓帶來的血流動力學改變,這一結論也在相應的動物實驗中得到證實。

胃泌素是一種能夠調節HCl和胃蛋白酶的產生的胃腸激素,主要由腎臟代謝,也可由肝臟部分代謝。攜帶幽門螺桿菌或患萎縮性胃炎的患者的血清中胃泌素的水平升高。很少有研究評估肝硬化患者血清中的胃泌素水平。Avgerinos等人分別評估了肝硬化患者和健康人群的血胃泌素水平和腎胃泌素排泄率,發現與對照組(健康人群)相比,肝硬化患者的血清胃泌素水平更高,其中合併肝腎綜合征的肝硬化患者與對照組的差異更大,表明了高胃泌素血症可能是由腎排泄功能受損所致。

據報導,與對照組(健康人群)相比,任何能滿足Child-Pugh評級的肝硬化患者的血清胃泌素前體釋放肽和胃泌素水平都有著顯著升高,而對照組與慢性乙型肝炎或丙型肝炎患者的血清胃泌素前體釋放肽、胃泌素水平之間無明顯差異。值得注意的是,在本研究中,肝硬化患者的幽門螺桿菌感染率為83%,而對照組為50%。因此,尚不清楚血清胃泌素前體釋放肽和胃泌素水平的差異是由於肝臟代謝減慢,幽門螺旋桿菌感染還是兩者兼而有之。總之,導致肝硬化患者胃泌素增加的因素可能有:(1)肝臟對胃泌素的代謝能力受損;(2)腎功能受損,(至少在肝腎綜合征患者中);(3)肝硬化引起的胃黏膜改變。

胃潰瘍和肝硬化

許多研究報導,相比於非肝硬化患者,肝硬化患者的消化性潰瘍率有所增加,並且其一年內發生胃或十二指腸潰瘍的風險也有所增加。肝硬化患者消化性潰瘍的患病率在4.6%和21%之間。然而,這一發現的相關機制尚未明確。此外,肝硬化患者的十二指腸潰瘍和胃潰瘍的患病率隨著疾病進展而增加。已經得到證實的是,患有門靜脈高壓症的大鼠的胃黏膜更容易受到膽汁酸、阿司匹林和酒精等侵襲性因素的影響。有一些研究將消化性潰瘍風險的提高歸因於門脈高壓。

幽門螺桿菌與肝硬化

如果幽門螺旋桿菌的感染使肝硬化患者的消化道出血率更高,則幽門螺旋桿菌的根除勢必導致消化道潰瘍的復發率降低。然而,一項關於「幽門螺旋桿菌在肝硬化中的作用」的研究表明,成功根除了幽門螺旋桿菌的肝硬化患者的消化性潰瘍復發率與幽門螺旋桿菌陽性的肝硬化患者的消化性潰瘍復發率相似。

總而言之,對於肝硬化患者來說,幽門螺桿菌感染對胃或十二指腸潰瘍或消化道出血的影響仍不明確。

肝硬化患者的PPI的安全性

市面上的大多數PPI都被報導過由於它們的使用而導致的急性肝炎。所有的PPI均通過細胞色素CYP450在肝臟中代謝,兩種同工酶(CYP2C19和CYP3A4)參與了PPI的代謝。CYP2C19是主要的代謝途徑,而CYP3A4僅在其他酶飽和時才被激活。每種同工酶對不同PPI的親和力是不同的。雷貝拉唑主要通過非酶促途徑代謝。

PPI在肝臟中代謝後經由腎臟排泄。腎功能損害對PPI清除的影響很小,沒有必要降低合併腎臟疾病的患者的PPI劑量。然而對於肝臟損害情況就不一樣了,肝功能損傷患者的PPI的曲線下面積(AUC)增加,並且隨著累積風險增加,PPI的半衰期有著4小時至8小時不等的延長。盡管指南建議不再對使用20mg/次,1次/天的雷貝拉唑的輕度至中度肝硬化的患者進行藥物減量,但實則雷貝拉唑也能產生半衰期延長的類似效應。對於使用40mg/次,1次/d的雷貝拉唑或其他PPI的肝硬化患者,PPI應當減量。

結論

PPI藥物被廣泛用於肝硬化患者的臨床實踐中,但這只是一種用藥習慣,實則使用PPI的必要性非常小。首先,權威性證據已經表明肝硬化患者的酸分泌減少主要是由於門脈高壓性胃病的存在,沒有證據表明PPI產生了任何功效。幽門螺旋桿菌在肝硬化患者中的感染率在不同的研究中的數據變化非常大,可能是由於使用了不同的方法進行檢測而導致。根除幽門螺桿菌似乎不能預防胃十二指腸潰瘍的形成和消化道出血。

當對肝硬化患者使用PPI時,考慮到肝硬化患者中PPI的半衰期延長,應當減少PPI的用量。若使用雷貝拉唑20mg/次,1次/天,則不需要進行任何劑量調整。

給肝硬化患者用PPI?你可能只是在增加醫療支出!

參考文獻:

LodatoF,AzzaroliF,DiGirolamoM,FelettiV,CecinatoP,LisottiA,FestiD,RodaE,MazzellaG.Protonpumpinhibitorsincirrhosis:Traditionorevidencebasedpractice?WorldJGastroenterol2008.

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