|必讀:糖尿病|前期糖尿病擴大範圍成全了誰的利益?(下)






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專家直言不諱說擴大”前期糖尿病”範圍其結局是醫生、臨檢公司、制藥公司、設備商,甚至基層診所和醫院都是「獲益者」

那麼,受害者是從健康的人轉變為患者的平民百姓。他們成了病人角色。他們必須接受定期檢查和預防性治療,最關鍵的是花費相當高且持久。難道這不值得反思嗎?

<接上期>|必讀:糖尿病|關於’前期糖尿病’的來龍去脈,福兮禍兮?(上)

藥物選擇

有科學爭議是正常的。與此同時,藥企也在競相填補ADA」前期糖尿病「擴大範圍所帶來的剛需。

在NIH臨床試驗註冊網站上(www.ClinicalTrials.gov)已經列出了100多種藥物、營養劑和其他針對」前期糖尿病藥物「的臨床試驗,包括胃束帶等五花八門裝置。

藥企、ADA和其他機構已經資助了至少10類藥物臨床試驗,希望借此機會分一杯羹(前期糖尿病預防治療)。

然而,到目前為止,美國FDA尚未批准用於」前期糖尿病「的藥物或裝置。審評批准時間表仍然模糊不清,因為FDA也還沒弄明白所謂」前期糖尿病「的治療指征或目標。

國際糖尿病藥物製造商NovoNordisk醫療官ToddHobbs博士認為:關於前期糖尿病治療目標,應當考慮能否延遲發生」糖尿病「,其次在一段特定時間內,患有」前期糖尿病「的人服藥後患上2型糖尿病比例是否減少?

Hobbs博士認為FDA最終會選擇一些可驗證的標準。顯然,「前期糖尿病」已經成為一個大眾健康關注問題,肥胖症人數的劇增正在推動著對這一問題的關注,所有利益相關方都感覺必須做點兒什麼。

同時,醫生們也在考慮如何治療」前期糖尿病「,越來越多的藥物被批准用於糖尿病或肥胖症,但不是」前期糖尿病「!這就讓很多基層醫生和正常人感到困惑了。

2007年,ADA開始推薦二甲雙胍作為一種相對安全、廉價、長期的選擇,用於患有糖尿病和具有糖尿病f風險因素的」前期糖尿病「正常人。2013年,ADA與其他倡導預防糖尿病的機構一起推薦了更強、更貴的藥物選擇。

雖然ADA不明確鼓勵使用除二甲雙胍之外的任何其他藥物預防性治療」前期糖尿病「。但自2013年以來,ADA相關」指南建議列出各種治療糖尿病和肥胖症藥物,據稱會降低糖尿病患者的糖尿病發病率(邏輯上出現了前後矛盾)。

ADA提醒醫生們要考慮「醫療成本、副作用和持久性等問題」,但並不像過去那樣建議不要開處方藥物給予預防性治療了。

服用藥物通常要持續多年

WHO有關負責人GojkaRoglic博士表示:一些醫生正在根據ADA推薦的藥品名單上嘗試新藥選擇。

例如,2018年,《柳葉刀》刊發了一項觀察性臨床研究。研究者調查了南加州社區基層醫療機構中222名「前期糖尿病」患者,他們均接受了ADA的A1c量表測試,被確診為「前期糖尿病」。他們被給予兩種或三種治療糖尿病的藥物。顯然的結果是他們的血糖均略有所下降和得到了控制。

任何用於前期糖尿病的藥物都需要服用多年,甚至一輩子。因此,必須權衡這種真實益處,以防過度持續治療的潛在危害。

由日本武田制藥公司開發的吡格列酮是一種降血糖藥物,其標籤上標有「黑匣子」副作用,警告充血性心力衰竭的風險,以及增加骨折和癌症風險。

Exenatide(英國AstraZeneca品牌藥Bydureon)也有降低血糖和抑制食欲的作用,但也註明了誘發甲狀腺癌的黑匣子警告。利拉魯肽(由NovoNordisk,商品名Victoza)也有潛在致命副作用的警告。

對「前期糖尿病」用藥問題日益重視,部分原因是其帶來的潛在風險迫在眉睫。Roglic博士甚至質疑「服用糖尿病藥物治療」前期糖尿病「可能的結果是風險大於獲益。

經濟利益衝突

多年來,醫學倫理學家一直批評美國ADA對糖尿病藥廠的經濟依賴。因為推薦」前期糖尿病「的藥物治療,或直接或間接充滿了利益衝突。

近年來,ADA的數據也表明了該機構每年從藥企那里獲得1800萬—2700萬美元的」灰色收入「,包括每年至少100萬美元捐款。

ADA協會每年還從生產治療糖尿病和前期糖尿病產品的十多家公司中獲得至少50萬美元的收入,這些公司企業包括消費和醫療產品製造商、臨檢設備商、保險公司和藥品批發零售商等。

美國醫學科學院最近審評了幾個協會或學會制定的有關糖尿病和前期糖尿病臨床治療指南,並審查了每個機構與藥企之間的利益衝突。結論是ADA的利益衝突是最極端。

中國俗語說」無利不起早「。就是形象地描述這種賣力做事與獲利之間的默契關係。

執業醫師和制藥企業從中獲利

近年來,許多推薦」前期糖尿病「藥物的醫學專家從那些獲益藥企和機構獲得了大筆資助支持。此信息是來源於一家聯邦數據庫信息。調研2013年中期至2017年公開資助數據信息披露,跟蹤藥企或設備製造商為臨床醫生提供的專家咨詢費、講課費、差旅和其他合理項目資金支持,還包括通過資助機構開展研究項目的經費等。

聖安東尼奧德克薩斯大學健康科學中心內分泌學家RalphDeFronzo博士,是糖尿病疾病領域最具影響力的頂級專家之一,他也是美國臨床內分泌學家協會(AACE)和美國內分泌學會(ACE)”臨床治療指南」的聯合執筆者之一。他在《柳葉刀》雜誌上發表的關於藥物治療「前期糖尿病」的臨床研究報告被引用超過3000次。

DeFronzo博士每年從糖尿病藥企那里獲得了大約500萬美元資助,其中包括直接支付他個人130萬美元的專家咨詢費、第二建議和差旅費等等。他的工作大約一半是來自於對「前期糖尿病」治療藥物相關工作,比如吡格列酮、艾塞那肽和利拉魯肽等。DeFronzo拒絕評論他個人的這些收益是否影響他的學術觀點和研究結論。

其他專家參與「2018年ADA對前期糖尿病的健康管理標準「,建議醫生考慮開這三種藥物。他們均獲得了藥企的大筆資金支持。

據統計,2013年中期至2017年,ADA的14位權威專家中有7位從糖尿病藥企或候選」前期糖尿”病藥物或臨檢設備廠商那里獲得了4.1萬美元至680萬美元不等,平均每人約為27.6萬美金。這些費用的用途包括專業咨詢、差旅和臨床研究等。

亞特蘭大埃默里大學內分泌學家GuillermoUmpierrez教授(AACE-ACE專家),他曾擔任ADA標準小組成員。在披露的信息中他的收入最多,公開收入680萬美元,包括咨詢和差旅費12.3萬美元。大約有530萬美元來自ADA推薦的藥企。這些藥物作為治療「前驅糖尿病」的選擇;可能用於研究或咨詢這些藥物的使用等等。

Umpierrez教授說他不認可那些錢屬實,有時是錯誤和誤導。但是,他說藥企資助並不會影響他的選擇或決策。

ADA表示不會使用任何藥企提供的研究資金資助「指南編寫」,收到的資金在1萬美元即視為「利益衝突」。

據ADA稱,即便按照這樣的資助標準,過去5年中,41%的參與指南編寫的專家均存在著利益衝突。ADA也要求這些專家回避具體討論或投票,但在過去兩年中沒有人如此做過或具體監管過。

史丹佛大學循證醫學專家JohnIoannidis教授認為,「前期糖尿病」是一個典型案例,說明ADA等學會或協會在指導制訂「臨床指南」時,造成了醫藥成本上升,致使社會某些專業集團或醫療服務從業者、制藥企業最終受益。

由此可見,有兩種力量相互結合,一種是「擴大」疾病定義,讓更多人歸類為病人或需要積極治療。二是直接通過【指南】專家作者具體建議治療和管理措施,把「利益」寫進去。一旦兩種力量結合起來,後果將不堪設想。在某些具體領域甚至是在所難免!

讓健康人成為病人

著名的梅奧診所糖尿病專家VictorMontori博士說,ADA擴大”前期糖尿病”的結局是:醫生、臨檢機構、制藥企業,軟件開發商,甚至基層診所和醫院等都是”獲益者”。

受害者是從健康人轉變成為病人的普通人!他們現在成為患病的病人。他們必須按時去隨訪檢查、預防治療。這些花費是相當昂貴和長期的。

梅奧診所Montori博士並不同意預防糖尿病的目標是「讓每個健康的人都成為潛在」病人「。

在本文開始時Nancy醫生自己停用了二甲雙胍。內分泌專家說她的情況明顯是過度醫療了。但是,患有」前期糖尿病「的臨床診斷和處方藥卻永久地保留在她的病史記錄上了,這很可能會影響她未來的醫保所支付的費用

根據最近一項研究結果提示,聯邦醫保只為那些糖尿病預防計劃報銷一小部分費用,其他對於」前期糖尿病「的診療付費用,都不在醫保覆蓋範圍之內。

對」前期糖尿病「持批評觀點的專家認為,當健康預測結果變得「醫學化」時,會發生一個奇怪的跡象:許多健康的人會變成」壓力山大「的患者;其中70—80%的人可能永遠不會患上糖尿病,但是他們可能會終生承受著這樣的精神壓力。

許多公共衛生機構甚至認為目前的」預防糖尿病大多數方法是無效的「

例如,WHO讚成全社會解決方案,旨在解決社會分層和城市規劃失敗對人口健康的影響。讚同政府制定法規減少含糖飲料和不健康食品。遺憾的是糖尿病的發病率不僅沒有降低,而是呈上升趨勢。

2011年,《JAMA》發表了一項調查研究結果:生活在緊張的低收入家庭中婦女的健康狀況,該調研被隨機分為三組:一組獲得了更好的住房和搬家援助的憑證;一組是在沒有得到任何幫助情況下搬到其他地區的憑證;以及沒有任何變化的對照組。

獲得最佳住房援助的婦女(第一組)患上肥胖症和糖尿病的人數最少,約有15%;而對照組為20%。

上述這些人均沒有得到改變生活方式的建議,既沒有人得到關於飲食改變或活動的建議,也沒有人得到關於糖尿病治療藥物。本應該採取正確預防糖尿病的措施,

歸納總結一下,十多年來的事實表明:政府和醫學界無法通過讓每個正常人或健康人都成為」前期糖尿病「病人來減少糖尿病病人,應當另想更好的方法。

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