呋塞米聯用白蛋白時,先用哪一個?






呋塞米聯用白蛋白時,先用哪一個?

臨床上常常遇到一些合併低蛋白血症、水腫的重症患者,如終末期心衰、肝硬化失代償期、嚴重消耗性疾病等。

這時候往往需要用到人血白蛋白和呋塞米,一方面提高血管內的膠體滲透壓,促進組織間液向血管內轉移;另一方面促進水鈉經由腎臟的排泄。

那麼,在聯合使用人血白蛋白、呋塞米的時候,你通常先用呋塞米,還是人血白蛋白呢?

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重視適應證

薈萃分析比較了人血白蛋白與0.9%氯化鈉注射液在危重患者液體復蘇中的作用,結果表明兩者對患者死亡率的影響無顯著性差異,而使用人血白蛋白對膿毒症患者進行液體復蘇可顯著降低病死率,有利作用的認識趨於一致。

但這些有利作用的前提,都是以把握了白蛋白的使用適應證為前提的。人血白蛋白制劑均經過嚴格加工處理,因有獨特的藥理作用,臨床適應證極為廣泛,但其價格昂貴、使用方法複雜,使臨床很難準確把握適應證,存在一些濫用和誤用的現象。

如果把握適應證不當,非但造成醫療的資源的浪費,更可能增加使用者的不良反應。

需要強調的是,我們需要嚴格把握人血白蛋白的使用適應證,按照說明書和人血白蛋白使用規範,嚴格把握人血白蛋白的使用指征,避免濫用。

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人血白蛋白的藥理學機制

由於白蛋白分子量較高,與鹽類及水分相比,透過膜內速度較慢,使白蛋白的膠體滲透壓與毛細管的靜力壓抗衡,以此維持正常與恒定的血容量;

同時在血循環中,1g白蛋白可保留18mL水,每5g白蛋白保留循環內水分的能力約相當於100mL血漿或200mL全血的功能,從而起到增加循環血容量和維持血漿膠體滲透壓的作用。

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人血白蛋白用量問題

在治療腎病及肝硬化等慢性白蛋白缺乏症時,可每日注射人血白蛋白5~10g。

人血白蛋白與呋塞米使用順序問題

1. 從半衰期來看

輸註的人血白蛋白在血漿內存留時間為24-48小時,呋塞米在正常人中半衰期較短、在肝腎功能不全的病人半衰期約11-20小時。

基於此,可能先使用白蛋白再使用速尿是合理的。

2. 從循證學來看

關於人血白蛋白與呋塞米二者使用順序的循證醫學研究很少,有小樣本研究認為:

採用不同給藥順序的兩組患者尿量均明顯增加,且程度相似;先輸呋塞米後輸人血白蛋白組患者的尿蛋白排出量增加不明顯,而先輸人血白蛋白後輸呋塞米組病人的尿蛋白排出量明顯增加。在尿量相近的情況下,先輸人血白蛋白組,尿中蛋白排出量增加。

從而得出結論:

先輸呋塞米,有利於延長白蛋白在體內的存留時間,提高血漿膠體滲透壓,增加血容量,使機體體液調節進入良性循環,同時減少蛋白質的濾出,以避免因尿中蛋白含量過高導致繼發性腎小管間質損傷。

這些研究的人群是腎病綜合征和肝腎綜合征腹水的病人,都有使用白蛋白的適應證,盡管樣本量不大,證據等級不高,但仍為臨床診療做出了一些提示。

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呋塞米和白蛋白,哪個先用?

基於以上兩點,在沒有更多的證據之前,筆者認為先使用呋塞米後使用白蛋白是合理的。

本文作者:楊銳,南方醫科大學珠江醫院內分泌科

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