左束支傳導阻滯,沒有心梗,也能胸痛!






左束支傳導阻滯,沒有心梗,也能胸痛!

左束支傳導阻滯伴有胸痛,毋庸置疑,最先想到的是急性心肌梗死,而且梗死範圍比較大,需要緊急血運重建治療。但可能你不知道的是,在沒有心肌缺血的情況下,左束支傳導阻滯也可產生胸痛症狀,我們叫做疼痛性左束支傳導阻滯。下面我們就臨床特點、心電圖表現、可能機制和治療原則等方面,盤點下疼痛性左束支傳導阻滯。

作者:何金山

單位:北京大學人民醫院

本文為作者授權醫脈通發布,未經授權請勿轉載。

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臨床特點

疼痛性左束支傳導阻滯的人群發病率不詳。有研究發現,左束支傳導阻滯中5%-10%可伴有胸痛症狀。一項納入50例疼痛性左束支傳導阻滯患者的回顧性研究中,疼痛性左束支傳導阻滯的男女比例類似(27:23),發病年齡50±14歲,症狀出現至診斷的時間範圍是2周-9年。看來,有時候把胸痛歸因於左束支傳導阻滯,還是要掙扎一番。

疼痛性左束支傳導阻滯患者描述的症狀多為胸骨後悶痛,多於心率增快發生左束支傳導阻滯時出現,不少患者在運動試驗過程中出現症狀,而被誤診為冠心病,但後續的冠脈造影常常為陰性或僅有輕度狹窄。

疼痛持續時間和左束支傳導阻滯的持續時間相關,多數患者的症狀和左束支傳導阻滯同步,幾乎同時發生,接近同時終止(圖1)。少部分患者胸痛在左束支傳導阻滯消失前自行緩解,而能夠繼續原來的活動,多數患者出現明顯的活動受限。

左束支傳導阻滯,沒有心梗,也能胸痛!

圖1 竇律轉為左束支傳導阻滯,胸痛突然發生,左束支傳導阻滯消失,胸痛緩解

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心電圖特點

我們首先關心的問題是:患者什麼時候會發生左束支阻滯?什麼時候會胸痛?有沒有一個具體的心率界值?

很可惜,誘發左束支阻滯和胸痛的心率範圍很寬泛,從70次/分到170次/分不等。但顯然,誘發的頻率越低,症狀越頻發,活動受限越明顯。雖然不同個體誘發左束支阻滯和胸痛的心率各不相同,但對於同一個患者,常常在固定的心率即可誘發左束支阻滯和胸痛。

多數的患者,左束支傳導阻滯是間歇性的,即症狀發作前和發作後,心電圖大致正常,只在症狀明顯時,存在著左束支傳導阻滯,也有人比較了伴有胸痛的左束支傳導阻滯和不伴胸痛者的心電圖特點,發現伴有症狀者S/T比值均較低,符合 新髮左束支傳導阻滯的特點(圖2)【如何判斷新舊,請看>>>左束支傳導阻滯:新還是舊,這是個問題!】。這也與多數患者疼痛性左束支傳導阻滯發作前後心電圖大致正常相符合。也有少部分患者,會在左束支傳導阻滯發生後遺留有胸前導聯T波倒置,認為和T波記憶相關,而不是心肌缺血。

左束支傳導阻滯,沒有心梗,也能胸痛!

圖2 前4例患者伴有胸痛,S/T比值均<1.8,提示為 新髮左束支傳導阻滯,最後1例患者雖有左束支傳導阻滯,但無胸痛,S/T>1.8,提示為慢性左束支傳導阻滯

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疼痛的可能機制

(1)缺血

最初多數人試圖把胸痛歸因於缺血,包括冠脈狹窄、冠脈痙攣以及左束支傳導阻滯造成的血流動力學改變等。但越來越多的證據已經除外缺血作為胸痛的誘因,因而疼痛性左束支傳導阻滯診斷的首要條件,就是除外缺血,冠脈造影陰性或僅有輕度狹窄,不足以解釋症狀。

疼痛和左束支傳導阻滯同時發生、同時終止的特點,不符合缺血的表現,症狀發作時含服硝酸甘油症狀不能緩解,症狀發作時,完善的核素心肌顯像未見充盈缺損,完善冠脈造影,未見冠脈狹窄,均不支持缺血作為疼痛性左束支傳導阻滯的病因。而當間歇性左束支傳導阻滯進展為永久性左束支傳導阻滯時,胸痛症狀緩解,更是進一步除外缺血誘發胸痛發作的假設。

(2)左室運動不協調

左束支傳導阻滯時,激動沿右束支下傳,跨間隔傳導至左室,而左室後基底區域是激動最為延遲的部位,電學傳導延遲,造成的是機械收縮的延遲;左室間隔、前壁收縮和左室後基底部收縮的不協調,造成了分布在心臟周圍傳入神經的激活,傳入大腦引起疼痛的感覺。

是否疼痛性左束支傳導阻滯患者心室運動不協調具有特殊的模式,還需要影像學手段的進一步證實,但是包括右室心尖部起搏、左束支區域起搏等改變心室收縮模式能夠緩解胸痛,間接為這一假設提供了證據。

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診斷標準

(1)突然發作的胸痛和左束支傳導阻滯發生相關;

(2)左束支傳導阻滯消失,胸痛緩解;

(3)左束支傳導阻滯發作前後的心電圖正常(偶見T波記憶造成的T波倒置);

(4)除外心肌缺血;

(5)左室功能正常,除外其他原因導致的胸痛;

(6)心電圖提示為 新髮的左束支傳導阻滯(S/T比值<1.8,向下電軸)。

05

治療

對於疼痛性左束支傳導阻滯,尚無統一的治療方法。因多數患者左束支傳導阻滯為頻率依賴性,可通過β受體阻斷劑控制心室率,減少甚至避免左束支傳導阻滯的發生,以達到緩解症狀的目的;但對於誘發左束支傳導阻滯心率較低的患者,常常無效。少部分病例報導了右室心尖或希氏束起搏改變心室收縮的模式,能緩解部分難治性胸痛患者的症狀,尚需進一步研究的證實。

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