“綠寶書”丨高血壓不恰當用藥1:以為降血壓很容易,事實並非如此!






導言:高血壓是大陸人群腦卒中及冠心病發病及死亡的主要危險因素。控制高血壓可遏制心腦血管疾病及死亡的增長態勢。臨床診療高血壓,特別是高血壓急症時,合理恰當地選擇降壓藥物不是將血壓降至正常,而是漸進地將血壓調控至不太高的水平,最大程度地防止或減輕心、腦、腎等靶器官損害。

案例1. 高血壓患者降壓過快,引發心腦血管事件

臨床經過

患者,男性,76 歲,因胸痛2小時急診就診。追問病史,患者既往未檢測血壓。2天前,偶測血壓210/110 mmHg,於當地醫院就診,醫師給予三種降壓藥物聯合應用。急診當日,患者感頭暈不適,測血壓110/60 mmHg,之後於排便時突發劇烈胸痛,面色蒼白,大汗。120急救車上測血壓66/40 mmHg,即刻查心電圖及心肌蛋白,提示急性前壁心肌梗死,行急診經皮冠狀動脈成形術後病情好轉。

經驗教訓

對初次發現血壓明顯升高的患者,特別是老年患者,臨床醫師往往急於將血壓降下來,而未綜合評估患者的病情。降壓不能操之過急,過快過度降壓會導致重要臟器灌註不足,誘發嚴重的心腦血管事件。

(病例提供者:劉暢)

案例2. 硝普鈉降壓,戒急戒躁

臨床經過

患者,男性,68歲,因頭暈、頭痛以”高血壓”收入院,否認糖尿病病史。入院查體:血壓220/130 mmHg,兩肺呼吸音清,心率60次/分,A2>P2,心電圖示左心室肥厚。診斷:高血壓病3級,極高危組。予以硝普鈉1 mg/h始持續泵入,叮囑護士3~5分鐘監測血壓,剛畢業護士沒經驗,沒有及時監測,10分鐘後患者家屬呼喊,”病人不行了”。醫生即刻過去一看,患者面色蒼白,大汗,血壓監測100/60 mmHg。即停用硝普鈉泵,改予以多巴胺靜脈滴註,5分鐘後患者血壓逐漸升至180/100 mmHg,症狀逐漸減輕,真是虛驚一場。

經驗教訓

每名患者對血管活性藥物(如硝普鈉、硝酸甘油等)的敏感性存在個體差異,泵入時應計算滴註濃度,宜從小劑量開始,醫生應親自密切監測血壓變化,自行調整滴速,做到心中有數,而後再交代護士幫助觀察及勤測血壓,一定要使用心電血壓監護,不要等血壓降得太過再補救。

對於老年高血壓患者強調收縮壓達標,同時避免過度降低血壓,在能耐受的前提下,逐步降壓達標,避免過快降壓。對於合併雙側頸動脈狹窄≥70%並有腦缺血症狀的患者,降壓治療應慎重,更不應過快、過度降壓。

(病例提供者:lubaichun)

案例3. 降壓方案,意在達標,兼顧靶器官

臨床經過

患者,女性,72 歲,發現血壓升高10年,有吸煙史,高脂血症,曾查出餐後2小時血糖9.2 mmol/L。長期服用美托洛爾25 mg、每日二次,以及氫氯噻嗪25 mg、每日二次,血壓波動於150~170/80~90 mmHg。頸動脈超聲提示右側頸總動脈粥樣硬化斑塊形成。24小時尿蛋白定量186 mg。

經驗教訓

該患者有糖脂代謝異常,長期合用大劑量β受體阻滯劑與利尿劑對糖脂代謝有一定的影響,且β受體阻滯劑聯合利尿劑不作為老年高血壓患者降壓的首選方案。

選擇鈣拮抗劑(CCB)和血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)可能更適合該患者。CCB對老年單純收縮期高血壓患者的療效好,且有證據表明,CCB能減緩無症狀頸動脈粥樣硬化的進展;ACEI雖然對老年低腎素性高血壓患者的降壓效果較差,但有助於改善糖代謝、減少尿蛋白、保護腎臟。如果CCB+ACEI不能使該患者血壓達標,可加用小劑量利尿劑。

(病例提供者:劉暢)

來源:張銘、鄭煒平主編《心血管內科醫生成長手冊》,人民衛生出版社出版。

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編輯 王雪萍┆美編 高紅果┆制版 劉明玉