尿蛋白反覆無常,竟是如此!






尿蛋白反覆無常,竟是如此!

作者:中南大學湘雅二醫院檢驗科楊佳錦

尿蛋白反覆無常,竟是如此!

案例經過

一天早交班時,夜班同事告訴我有個5歲小女孩尿標本鏡檢可見較多的顆粒管型,但是無論是幹化學還是磺柳酸做出的蛋白都是陰性的。聽完敘述後,我找到標本重新鏡檢和蛋白定性,發現兩者確實不一致。

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案例分析

雖然管型是以蛋白為基礎形成的有形成分,理論上它的出現應該伴隨尿蛋白的陽性。但在實際工作中卻不乏兩者不同時出現例子,對此現象也有相應的一些解釋。

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就本案例的這種管型較多但蛋白陰性的情況而言,其可能原因包括:

1、幹化學只對白蛋白比較敏感,但這些管型是以球蛋白、血紅蛋白、T-H糖蛋白、黏蛋白等非白蛋白成分為基質形成的。

2、管型的形成跟尿蛋白的出現有先後順序,尿中檢出管型不代表當時尿蛋白一定是升高的。

3、尿液稀釋後使尿蛋白濃度有可能低於檢測下限,而尿液在經過離心後,尿管型仍可以觀察到。

4、尿白蛋白濃度正好在檢測方法的可檢出限附近,可能出現陰性。

5、幹化學方法檢驗尿蛋白對pH值有一定的限制,pH<3時會造成假陰性。

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說了這麼多的理由,但具體到本案例究竟是哪種原因呢?

顆粒管型的增多提示有腎臟有實質性病變,如急性或慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、腎小管硬化症、慢性腎盂腎炎等。尿常規隱血陰性可以排除腎小球腎炎,白細胞也在正常範圍內也能排除腎盂腎炎。難道是腎病綜合征或腎小管病變?還有為何尿糖和酮體都這麼高?算了還是別瞎想了,先看看其它結果吧。

查看患兒生化結果,發現腎功能是正常的,但是她的血糖和酮體非常高,而二氧化碳結合力極低,應該是糖尿病酮症酸中毒。血氣分析結果也提示嚴重的酸中毒,動脈血pH:7.223。

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看到這樣的結果,我心里對可能的原因有了一個初步判斷。首先,嚴重酸中毒會導致尿pH明顯降低,但是我們所使用的尿幹化學試紙的pH檢測下限是5.0,實際尿液pH可能更低。而顯著降低的pH會對幹化學和磺柳酸法尿蛋白的定性結果產生負向干擾。其次,患兒血糖明顯增高,會導致滲透性利尿使得尿液稀釋,使尿蛋白的濃度降低。綜上所述,該尿蛋白定性結果並不一定能反映真實的情況。

於是我將該隨機尿標本進行了尿蛋白定量和尿肌酐檢測,結果顯示尿蛋白為228.9mg/L及尿蛋白/尿肌酐為1076.9mg/g。根據蛋白尿的定義(尿蛋白>100mg/L或尿蛋白/尿肌酐>200mg/g),證實了該患兒的確有蛋白尿。

當天患兒經過急診治療後收入住院,再次送檢尿常規,結果如下。可見尿pH有所升高,尿蛋白定性1+,與之前蛋白定量結果相符。

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正當我覺得一切都已經明了的時候,奇怪的事情又發生了。理論上隨著治療的進行,酸中毒被糾正後這樣的結果應該保持才對,但之後多次尿常規中蛋白定性均是陰性。

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那到底是什麼原因呢?正當我苦思不得其解之時,卻突然在內科學中找到了答案,其中關於糖尿病酮症酸中毒的實驗室表現有這樣的描述。

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不得不感慨教科書真是濃縮的精華,哪怕是一句不起眼的話都是臨床實踐總結而來。

總結

幹化學和有形成分分析是尿液檢查不可或缺的組成部分,它們大部分情況都是可以相互印證的,但也有不一致的情況。面對這種情況,應圍繞患者本身情況,利用書本上的知識原理進行合理的分析,還原真實的結果。

編輯:冉子星 審校:柒柒

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