指南易覽|伏立康唑個體化用藥推薦






推薦1:推薦對肝功能不全患者、聯合使用影響伏立康唑藥代動力學藥物的患者、CYP2C19基因突變患者、發生伏立康唑藥物不良事件或療效欠佳的患者、重症真菌感染危及生命的患者進行伏立康唑血藥濃度監測(1D-E,強推薦,極低質量證據-專家意見) 。

推薦2:除外推薦1中涉及的情況,建議所有兒童和中國成人在應用VRZ時進行TDM。(2 B-D,有條件推薦,中等-極低質量證據)

推薦3:監測VRZ血藥濃度時,建議監測穩態血藥谷濃度。(1B,強推薦,中等質量證據)

推薦4:當給予VRZ負荷劑量時,血藥濃度監測首次取血時機不早於第5次給藥前(治療的第3天)。(2D,有條件推薦,極低質量證據)

推薦5:建議VRZ的血藥谷濃度維持在0.5mg•L1以上。(1B,強推薦,中等質量證據)

推薦6:推薦中國人群VRZ的血藥谷濃度應維持在5mg•L1以下。(1B,強推薦,中等質量證據)

推薦7:在調整VRZ劑量、患者出現VRZ相關不良事件或療效欠佳、加用或停用影像VRZ藥代動力學藥物時,建議重復監測VRZ血藥濃度。(1E,強推薦,專家意見)

推薦8:當基於當地人群的人群藥代動力學模型可用時,建議基於當地的人群藥代動力學模型調整VRZ的應用劑量。(2E,有條件推薦,專家意見)

推薦9:如果患者的VRZ血藥谷濃度低於0.5mg•L1或臨床應答不佳時,建議VRZ的維持劑量增加50%,之後根據血藥濃度進行調整劑量。(2D,有條件推薦,極低質量證據)

推薦10:如果患者VRZ穩態血藥谷濃度維持在5~10 mg•L1,未發生2級或以上不良事件,建議VRZ用藥劑量減少20%,然後依據需要濃度調整劑量。(2D,有條件推薦,極低質量證據)

推薦11:如果患者VRZ穩態血藥谷濃度高於10 mg•L1或發生2級不良事件,建議停用一次VRZ,然後根據需要濃度調整劑量。(2D,有條件推薦,極低質量證據)

推薦12:對於嚴重肝功能損害患者,不建議應用VRZ作為一線治療。在平衡風險和獲益之後,VRZ可在嚴密監測血藥濃度以及肝功能的情況下應用。(2D,有條件推薦,極低質量證據)

推薦13:VRZ應用過量時,建議暫時停藥處理,進行治療藥物監測,並對明顯不良事件進行支持性治療。(1D,強推薦,極低治療證據)

推薦14:VRZ停藥的指征包括:谷丙轉氨酶(ALT)/谷草轉氨酶(AST)/鹼性磷酸酶(ALP)/谷氨酰胺轉肽酶(GGT)任意一項超過5倍上限;總膽紅素(T-Bil)超過3倍上限;嚴重神經/精神障礙或視覺障礙,日常生活自理受限;皮疹面積超過體表面積10%,日常使用工具受限,需口服藥物治療。(1E,強推薦,專家意見)

推薦15:VRZ減量的指征包括:谷丙轉氨酶(ALT)或谷草轉氨酶(AST)超過3倍上限;鹼性磷酸酶(ALP)或谷氨酰胺轉肽酶(GGT)超過2.5倍上限;總膽紅素(T-Bil)超過1.5倍上限;中度神經/精神障礙或視覺障礙,日常使用工具受限。(2E,有條件推薦,專家意見)

推薦16:推薦單獨靜脈應用VRZ,不與其他藥物混合應用。(1E,強推薦,體外證據)

推薦17:不建議以下藥物與VRZ在同一Y型管輸註,如先後應用需沖管:兩性黴素B普通制劑、頭孢吡肟、丹曲林、白消安、地西泮、紅黴素脂質體、多柔比星普通制劑、伊達比星、米托蒽醌、莫西沙星、硝普鈉、泮托拉唑、苯妥英、硫噴妥鈉、替加環素。(1E,強推薦,體外證據)

推薦18:在病原體對VRZ敏感的情況下,建議應用VRZ治療以下感染:真菌性角膜炎、真菌性眼內炎、真菌性骨/關節感染、真菌性腹膜炎、真菌性心內膜炎。(2D,有條件推薦,極低質量證據)

推薦19:由於下列藥物對VRZ影響明顯,不建議與VRZ同時應用:依非韋倫(400mg qd)、利托那韋(400 mg q12h)、利福平、苯巴比妥、聖約翰草。(1A-D,強推薦,高-極低質量證據)

推薦20:由於下列藥物對VRZ影像很大,不建議與VRZ同用:司可巴比妥、異戊巴比妥(2E,有條件推薦,專家意見)

推薦21:當VRZ與依非韋倫(300mg qd)以及苯妥英鈉聯用時,VRZ的用藥劑量建議增加至400 mg q12h。(1D,強推薦,極低質量證據)

推薦22:當VRZ與利福布丁、卡馬西平、奈韋拉平聯用時,建議適當增加VRZ的用量。當VRZ與利福布丁聯用時,建議VRZ的用量增加至350 mg q12h。(2D-E,有條件推薦,極低質量證據-專家意見)

推薦23:當VRZ與糖皮質激素、西咪替丁聯用時,建議嚴密監測VRZ的有效性和安全性。(1D,強推薦,極低質量證據)

推薦24:當VRZ與下列藥物聯用時,建議密切監測VRZ的有效性和安全性:奧美拉唑、埃索美拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、蘭索拉唑、炔諾酮/乙炔雌二醇、利托那韋(100 mg q12h)、茚地那韋、阿紮那韋、沙奎那韋、利匹韋林、依曲韋林、銀杏葉、紅黴素、阿奇黴素、克拉黴素。(2B-E,有條件推薦,中等質量證據-專家意見)

推薦25:VRZ對下列藥物有明顯的藥代動力學影響,聯合應用時建議密切監測以下藥物的有效性和安全性:羥考酮、美沙酮、芬太尼、阿芬太尼、咪達唑侖、依曲韋林、依非韋倫、環孢素、他克莫司、西羅莫司、依維莫司、口服避孕藥、硝苯地平、辛伐他汀、長春新鹼、雙氯芬酸、依托考昔、美洛昔康、華法林、格列美脲。(1A-D,強推薦,高-極低質量證據)

推薦26:VRZ對下列藥物有明顯的藥代動力學影響,聯合應用時建議密切監測以下藥物的有效性和安全性:替利定、丁丙諾啡、文拉法辛、唑吡坦、地西泮、艾司唑侖、阿普唑侖、三唑侖、利托那韋、茚地那韋、阿紮那韋、沙奎那韋、利匹韋林、奈韋拉平、洛伐他汀、阿托伐他汀、麥角生物鹼、布洛芬、甲苯磺丁脲、格列吡嗪、格列本脲、格列齊特、格列喹酮、醋硝香豆素、西沙必利、奎尼丁、特非那定、地高辛。(2B-E,有條件推薦,中等質量證據-專家意見)

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